Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen (gKV)
12.01.2024
LSG Niedersachsen-Bremen zur Übernahme der Kosten für operative Therapie eines grauen Stars im Ausland
ESV-Redaktion Recht
Wann kann die operative Therapie eines grauen Stars im Ausland als Notfallbehandlung angesehen werden, die die gkV zur Kostenübernahme für eine sofortige Behandlung verpflichtet? Hierzu hat sich das LSG Niedersachsen-Bremen kürzlich geäußert.
In dem Streitfall litt eine türkischstämmige Frau aus Niedersachsen – geboren 1965 – seit 2015 an einem beginnenden grauen Star, kurz Katarakt. Bei einem Türkei-Urlaub im Jahr 2019 ließ sie dort in einer privaten Klinik an beiden Augen eine Linsenoperation durchführen. Hierbei entstanden Kosten von etwa 1.600 EUR. Von ihrer gesetzlichen Krankenkasse verlangte sie die Erstattung dieser Kosten.
Sowohl ihre gesetzliche Krankenkasse (gkV) als auch ihre private Auslandskrankenversicherung verweigerten jedoch die Erstattung. Demnach lag kein Notfall vor, der eine sofortige OP erforderte. Ein solcher sei jedoch Voraussetzung für eine Erstattung. Ein altersbedingter Katarakt sei aber ein schleichender Prozess und kein Notfall.
Klägerin: Zustand meiner Augen hat sich plötzlich stark verschlechtert
Gegen die Ablehnung der Kostenerstattung durch ihre gKV zog die Frau vor Gericht; der Fall landete schließlich vor dem LSG Niedersachsen-Bremen. Sie trug vor, dass sich der Zustand ihrer Augen in der Türkei so sehr verschlechterte, dass sie sogar gestürzt wäre. Ihr sei plötzlich schwarz vor Augen geworden und sie habe befürchtet, ihr Augenlicht zu verlieren. Daher habe sehr wohl ein Notfall vorgelegen.
| Der kostenlose Newsletter Recht – Hier können Sie sich anmelden! |
| Redaktionelle Meldungen zu neuen Entscheidungen und Rechtsentwicklungen, Interviews und Literaturtipps. |
LSG Niedersachsen-Bremen: Notfall-Lage nicht gegeben
Vor dem LSG Niedersachsen-Bremen hatte sie mit ihrer Klage keinen Erfolg. Demnach scheiterte Ihr Anspruch schon daran, weil sie sich als Privatpatientin in einer Privatklinik behandeln ließ. Derartige Leistungen gehören dem Gericht zufolge aber nicht zum Leistungsumfang der gKV. Die weiteren Überlegungen des LSG:
- Kein Notfall: Darüber hinaus lag dem LSG zufolge kein medizinischer Zustand vor, der während des Türkei-Urlaubs einer sofortigen Behandlung bedurft hätte.
- Seniler Katarakt als schleichender Prozess: Vielmehr habe der behandelnde Augenarzt einen sogenannten senilen Katarakt festgestellt – also eine Alterserkrankung. Diese wäre durch ein schleichendes Fortschreiten gekennzeichnet und nicht durch einen plötzlichen Sehverlust im Sinne eines Notfalls.
- Keine dringende OP erforderlich: Eine plötzliche Verschlechterung, die eine dringende OP erfordere, schloss der behandelnde Augenarzt ausdrücklich aus, so das LSG abschließend.
 |
|
| Verlagsprogramm | Weitere Nachrichten aus dem Bereich |
(ESV/bp)