Gesetzliche Krankenversicherung
26.02.2024
SG Mainz zum Anspruch des Patienten auf Ersatz der Kosten für Einzelzimmer in Klinik
ESV-Redaktion Recht
Kann ein gesetzlich krankenversicherter Patient, der eine Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung im Sinne von § 13 Absatz 2 SGB V abgegeben hat, von seiner Krankenkasse die Erstattung der Mehrkosten für ein Einbettzimmer in einem Krankenhaus verlangen? Hierüber hat das SG Main aktuell entschieden.
In dem Streitfall wurde ein gesetzlich versicherter Patient für längere Zeit stationär in einer Klinik behandelt. Zu Beginn der Behandlung schloss er mit dem Krankenhaus einen Vertrag über die Unterbringung in einem Einzelzimmer ab. Für die hieraus entstandenen Mehrkosten verlangte er anschließend von seiner Kasse Kostenersatz – und zwar 4.334,70 EUR für den Zeitraum vom 01.09.20 bis 30.09.20 und 3.460,80 € für die Zeit vom 01.10.20 bis 24.10.20.
Seine Begründung: Der Wechsel in ein Mehrbettzimmer wäre nicht sinnvoll gewesen, weil Rückfall des Klägers zu befürchten war. Zum Beleg dieser Behauptung legte er eine entsprechende Bescheinigung der Klinik vor. Ergänzend verwies er auf die Homepage der Beklagten, aus der sich ergeben würde, dass die Kosten für ein Einbettzimmer übernommen werden könnten. Weil die Kasse die Kostenübernahme verweigerte klagte er die Kosten vor dem SG Mainz ein.
Seine Begründung: Der Wechsel in ein Mehrbettzimmer wäre nicht sinnvoll gewesen, weil Rückfall des Klägers zu befürchten war. Zum Beleg dieser Behauptung legte er eine entsprechende Bescheinigung der Klinik vor. Ergänzend verwies er auf die Homepage der Beklagten, aus der sich ergeben würde, dass die Kosten für ein Einbettzimmer übernommen werden könnten. Weil die Kasse die Kostenübernahme verweigerte klagte er die Kosten vor dem SG Mainz ein.
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SG Mainz: Kein Anspruch auf Kostenerstattung
Die 7. Kammer des SG Mainz hat die Klage abgewiesen. Hierbei ließ sich die Kammer von den folgenden wesentlichen Überlegungen leiten:
- Erstattung bei nicht notwendiger Unterbringung im Einzelzimmer: Ohne medizinische Notwendigkeit ist der Erstattungsanspruch für eine Unterbringung im Einzelzimmer vornherein ausgeschlossen, stellte die Kammer eingangs klar.
- Therapiehoheit bei Erforderlichkeit der Unterbringung im Einzelzimmer: Ist eine Einzelzimmer-Unterbringung medizinisch erforderlich, scheidet der Kostenerstattungsanspruch deshalb aus, weil in diesem Fall die Klink im Rahmen ihrer Therapiehoheit dafür sorgen muss, dass der Patient entsprechend untergebracht wird.
- Kosten der Einzelzimmerbelegung: Die Kosten für die notwendige Einzelzimmerbelegung gehören dann nach § 7 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG aber zu den pauschalen Entgelten, die die Krankenkasse direkt an die Klink entrichten muss – so die Kammer unter anderem unter Berufung auf BSG 9a RV 19/82 vom 02.03.1983 sowie auf Noftz, in Hauck/Noftz, SGB V, 12. EL 2023, § 39 Rn. 111. Für eine Kostenerstattung gegenüber dem Patienten ist der Kammer zufolge dann kein Raum.
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(ESV/bp)