1.  Allgemeines

Der GKV-Spitzenverband unterstützt die Pflegekassen und ihre Landesverbände gem. § 53 SGB XI i. V. m. § 217f SGB V bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen. Vor diesem Hintergrund hat er nach § 53a SGB XI für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung u. a. Richtlinien über die von den Medizinischen Diensten zu übermittelnden Berichte und Statistiken zu erlassen.

Der MDS hat nach § 282 SGB V die wirksame Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste zu fördern.

Ziel dieser Richtlinien ist es, im Bereich der Begutachtung und der Qualitätsprüfung eine einheitliche Datenbasis für eine wirksame Planung, Durchführung und Koordinierung der Aufgaben der Medizinischen Dienste und der Pflegekassen zu schaffen.

Für den Bereich der Begutachtung sind die Daten insbesondere für die Begutachtungsstatistik und die Pflegeberichterstattung erforderlich (Ziffer 3.), um die Empfehlungen des Medizinischen Dienstes hinsichtlich der Pflegegrade zu dokumentieren und die Daten aus dem Begutachtungsgeschehen für eine Pflegeberichterstattung auf einheitlicher Grundlage aufzubereiten. Ebenfalls werden der von den Medizinischen Diensten festgestellte Grad der Pflegebedürftigkeit und die weitergehenden Empfehlungen der Medizinischen Dienste erfasst. Dazu sind die Kriterien festgelegt, zu denen die Begutachtungsstatistik und die Pflegeberichterstattung Daten enthalten. Die auf einheitlicher Grundlage erfassten Informationen ermöglichen es u. a., die Begutachtungsergebnisse der Medizinischen Dienste für den ambulanten und vollstationären Pflegebereich sowie für Leistungen nach § 43a SGB XI und dem Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI getrennt darzustellen.

Für den Bereich der Qualitätsprüfung nach §§ 114 ff. SGB XI und nach § 275b SGB V sind die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste in einer Qualitätsprüfungsstatistik zu erfassen und die Daten aus dem Qualitätsprüfungsgeschehen für die Qualitätsberichte auf einheitlicher Grundlage aufzubereiten (Ziffer 4). Die Richtlinie legt dazu die Kriterien fest, die für die Qualitätsberichte und die Qualitätsprüfungsstatistik im Interesse einer einheitlichen und aussagekräftigen Gesamtdarstellung erforderlich sind. In den Qualitätsprüfungen werden neben deren Ergebnissen insbesondere auch die Ergebnisse für die Transparenzberichte sowie die für die Qualitätsdarstellungsvereinbarung generierten Ergebnisse erfasst. Die Qualitätsprüfungsstatistik und Qualitätsberichte sollen es ermöglichen, einen Überblick über den Stand der Qualität der Leistungen in den einzelnen Bundesländern zu vermitteln. Darüber hinaus werden die Daten für die Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung herangezogen.

2.  Geltungsbereich

Mit diesen Richtlinien werden Regelungen für die von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK) und dem Sozialmedizinischen Dienst der Knappschaft zu übermittelnden Berichte und Statistiken und die vom MDS aufzubereitenden Statistiken und Berichte für die Bereiche:

• –  Begutachtungsstatistik und Pflegeberichterstattung
• –  Qualitätsprüfungsstatistik und Pflegequalitätsberichterstattung nach § 114 ff. SGB XI und § 275b Abs. 3 SGB V getroffen.

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der Sozialmedizinische Dienst der Knappschaft erfassen die anonymisierten Daten für die oben genannten Statistiken und Berichte in Einzeldatensätzen nach den Anlagen 1, 4, 5 und 8.

Diese Richtlinien sind für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und den Sozialmedizinischen Dienst der Knappschaft sowie für den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen verbindlich (§ 53a SGB XI und § 275b SGB V). Regionale Abweichungen sind nicht zulässig.

3.  Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der Sozialmedizinische Dienst der Knappschaft erfassen die anonymisierten Daten für die Begutachtungsstatistik (vgl. Ziffer 3.1) und die Pflegeberichterstattung (vgl. Ziffer 3.2) in Einzeldatensätzen nach der Anlage 1.

3.1  Begutachtungsstatistik

Die Begutachtungsstatistik dient der Darstellung des formalen Begutachtungsaufkommens eines Berichtsjahres und ermöglicht einen regionalen Vergleich des Begutachtungsgeschehens. In der Begutachtungsstatistik wird die Gesamtzahl der durchgeführten Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit aufgeführt. Die Begutachtungen werden nach den Bereichen ambulant, vollstationär und vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) differenziert ausgewiesen.

Die Ergebnisdarstellung erfolgt differenziert nach den begutachtenden Medizinischen Diensten der Krankenversicherung sowie dem Sozialmedizinischen Dienst der Knappschaft. Insbesondere wird über folgende Punkte berichtet:

• –  Begutachtungsaufkommen nach Leistungs-, Gutachten- und Untersuchungsart
• –  Gesamtergebnisse der Pflegebegutachtungen (Pflegegrade)
• –  Ergebnisse in den Modulen des Begutachtungsinstrumentes
• –  Empfehlungen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Prävention und Rehabilitation
• –  Erledigungsdauer, Untersuchungsort und Profession der Gutachter

Die Ergebnisdarstellung im Einzelnen ergibt sich aus den in Anlage 2 definierten Tabellen.

3.2  Pflegebericht

Die Pflegeberichterstattung dient zur Darstellung der bei den Begutachtungen gewonnenen Erkenntnisse zur medizinischen, pflegerischen und sozialen Situation der Antragsteller und Pflegebedürftigen sowie der demographischen Merkmale in Form einer Statistik und eines erläuternden Textteils. Die durchgeführten Begutachtungen werden nach den Bereichen ambulant und vollstationär differenziert ausgewiesen. Die Ergebnisdarstellung erfolgt differenziert nach den empfohlenen Pflegegraden. Insbesondere wird über folgende Punkte berichtet:

• –  Alter und Geschlecht der Antragsteller
• –  Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation
• –  Pflegebegründende Diagnose
• –  Module des Begutachtungsinstrumentes
• –  Zusätzliche versorgungsrelevante Informationen
• –  Empfehlungen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Prävention und Rehabilitation

Die Ergebnisdarstellung im Einzelnen ergibt sich aus den in Anlage 3 definierten Tabellen.

3.3  Verfahrensregelungen

3.3.1  Berichtszeitraum und Berichtsfrequenz

Die Begutachtungsstatistik und die Pflegeberichte werden jährlich für den Berichtszeitraum eines Kalenderjahres erstellt. Der MDS hat vorab Plausibilitätskontrollen durchzuführen.

3.3.2  Abgabetermine

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der Sozialmedizinische Dienst der Knappschaft leiten die Daten jahresweise bis spätestens zwei Monate nach Ende des Berichtsjahres an den MDS weiter. Die Datensatzbeschreibung und die Aufbereitung der Daten ergeben sich aus der Anlage 1.

Der MDS übergibt dem GKV-Spitzenverband, den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung und dem BMG die Begutachtungsstatistik nach der Anlage 2 aus den bundesweit aufbereiteten Daten spätestens bis 14 Wochen nach Ende des Berichtsjahres.

Die Pflegeberichte nach der Anlage 3 in Form einer Statistik erhalten der GKV-Spitzenverband, die MDK und das BMG spätestens 14 Wochen nach Ablauf des Berichtsjahres. Die Übergabe der textlichen Erläuterung zu den Tabellen erfolgt spätestens 14 Wochen nach Ende des Berichtsjahres.

Die MDK bereiten die Daten zu landesweiten Statistiken auf und stellen den Landesverbänden der Pflegekassen

• –  die Begutachtungsstatistik nach der Anlage 2 spätestens zwei Monate nach Ablauf des Berichtsjahres und
• –  die Pflegeberichterstattung nach der Anlage 3 spätestens drei Monate nach Ablauf des Berichtsjahres

zur Verfügung. Die Begutachtungsstatistik ist für die Landesverbände der Pflegekassen nach Kassenarten zu differenzieren.

3.3.3  Statistik- und Berichtsübermittlung

Der MDS stellt dem GKV-Spitzenverband und dem BMG die Statistiken und Berichte als Word- und Excel-Datei und als PDF-Dokument zur Verfügung. Diese Statistiken sind zusätzlich per sFTP an die Datenannahmestelle des GKV-Spitzenverbandes zu senden. Maßgebend für die Datenübertragung sind die Richtlinien für den Datenaustausch im Gesundheits- und Sozialwesen in der jeweils gültigen Fassung (veröffentlicht unter www.gkv-datenaustausch.de).

Weitergehende Auswertungen, die über diejenigen nach den Anlagen 2 und 3 hinausgehen, können durch den GKV-Spitzenverband veranlasst werden. Über Sonderauswertungen des MDS wird der GKV-Spitzenverband informiert. Regionale Auswertungen der Medizinischen Dienste bleiben davon unberührt.

4.  Qualitätsprüfung

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der Sozialmedizinische Dienst der Knappschaft erfassen die anonymisierten Daten für die Qualitätsprüfungsstatistik (vgl. Ziffer 4.1) und den Pflegequalitätsbericht (vgl. Ziffer 4.2) in Einzeldatensätzen nach den Anlagen 4, 5 und 8.

4.1  Qualitätsprüfungsstatistik

Die Qualitätsprüfungsstatistik weist die Gesamtzahl der Qualitätsprüfungen von ambulanten, vollstationären, teilstationären und Kurzzeitpflegeeinrichtungen sowie von Leistungserbringern mit Verträgen nach § 132a Abs. 4 SGB V (häusliche Krankenpflege) aus. Für die Statistik werden alle in der Anlage definierten Mindestprüfinhalte gemäß Anlage I der Qualitätsprüfungs-Richtlinien Teil 1 – Ambulante Pflege sowie die Skalenwerte der Kriterien, die Skalenwerte und die Noten der Bereiche und des Gesamtergebnisses und bei personenbezogenen Kriterien die Anzahl der einbezogenen Personen entsprechend der Pflege-Transparenzvereinbarungen, die in den Anlagen 1, 2 und 3 definierten Prüfinhalte der Qualitätsprüfungs-Richtlinie – Vollstationäre Pflege und die für die Qualitätsdarstellungsvereinbarung generierten Ergebnisse sowie alle in der Anlage definierten Mindestprüfinhalte gemäß Anlage I der Qualitätsprüfungsrichtlinie häusliche Krankenpflege erfasst. Die zu erfassenden und auszuwertenden Daten sind im Einzelnen in den Anlagen 4, 5 und 8 dieser Richtlinien definiert. Die Ergebnisse werden nach dem erhebenden MDK/Bundesland differenziert. Die Ergebnistabellen beinhalten alle oben genannten Prüfinhalte der QPR.

Die Darstellung der Kriterien der Pflege-Transparenzvereinbarungen erfolgt differenziert nach Bundesland/MDK, Trägerart, Art und Größe der Einrichtung, Zertifizierung der Einrichtung und Art der Prüfung. Hierbei werden Minimum, Maximum, arithmetisches Mittel und Median des Skalenwertes ausgewiesen. Die Ergebnisdarstellung im Einzelnen ergibt sich aus den in Anlagen 6, 7 und 9 definierten Tabellen.

4.2  Qualitätsberichte

Die Qualitätsberichterstattung dient dazu, den Stand und die Entwicklung der Qualität der pflegerischen Versorgung im ambulanten, teilstationären und vollstationären Bereich in Deutschland dar- zustellen und Einblick in die Versorgungssituation der Versicherten zu geben. Grundlage ist die Qualitätsprüfungsstatistik. Dazu beschreibt und bewertet der Pflegequalitätsbericht die Gesamtzahl der Qualitätsprüfungen von ambulanten, vollstationären und teilstationären Pflegeeinrichtungen sowie Kurzzeitpflegeeinrichtungen differenziert nach der Art der Qualitätsprüfung (Regelprüfung, Anlassprüfung, Wiederholungsprüfung), sowie die in der Qualitätsprüfungsstatistik erfassten Ergebnisse der Qualitätsprüfung und der Ergebnisse der Pflege-Transparenzvereinbarungen sowie die für die Qualitätsdarstellungsvereinbarung generierten Ergebnisse.

In den jährlichen Qualitätsberichten werden ausgewählte Ergebnisse der Qualitätsprüfung, der Pflege-Transparenzvereinbarungen und der für die Qualitätsdarstellungsvereinbarung generierten Ergebnisse zusammengefasst.

In den Pflegequalitätsberichten nach § 114a Abs. 6 SGB XI erfolgt die Darstellung der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen, der Pflege-Transparenzvereinbarungen und der für die Qualitätsdarstellungsvereinbarung generierten Ergebnisse anhand aller gemäß der in den Anlagen 4 und 5 dieser Richtlinie genannten Kriterien. Die Ergebnisse der Prüfungen von Leistungserbringern gemäß § 275b SGB V mit denen die Kassen Verträge nach § 132a Absatz 4 SGB V geschlossen haben, werden gem. § 275b Absatz 3 Satz 3 SGB V in den Bericht einbezogen.

Die Themen und inhaltlichen Schwerpunkte bzw. Grundlinien der Pflegequalitätsberichte im 3-Jahres-Rhythmus stimmt der MDS mit dem GKV-Spitzenverband ab. Der MDS wird bei der Berichterstattung durch die Medizinischen Dienste unterstützt.

4.3  Verfahrensregelungen

4.3.1  Berichtszeitraum und Berichtsfrequenz

Die Qualitätsprüfungsstatistik einschließlich der Berichte wird jährlich für den Berichtszeitraum eines Kalenderjahres erstellt.

4.3.2  Abgabetermine

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der Sozialmedizinische Dienst der Knappschaft leiten ihre Daten jährlich bis spätestens zwei Monate nach Jahressende an den MDS weiter. Die Datensatzbeschreibung und die Aufbereitung der Daten ergeben sich aus Anlagen 4 bis 9.

Der MDS übergibt dem GKV-Spitzenverband und den Medizinischen Dienste der Krankenversicherung die Qualitätsprüfungsstatistik nach den Anlagen 6, 7 und 9 aus den bundesweit aufbereiteten Daten spätestens bis 14 Wochen nach Ende des Berichtsjahres. Die Berichte zur Qualitätsprüfungsstatistik werden dem GKV-Spitzenverband, den MDK und dem BMG vom MDS spätestens 14 Wochen nach Ende des Berichtsjahres zur Verfügung gestellt.

Für den Pflegequalitätsprüfungsbericht nach § 114a Abs. 6 SGB XI berichten die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung dem MDS zum 30. 6. 2020 und danach in Abständen von 3 Jahren über ihre Erfahrungen mit der Anwendung der Beratungs- und Prüfvorschriften nach dem SGB XI, über die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen sowie über ihre Erkenntnisse zum Stand und zur Entwicklung der Pflegequalität und der Qualitätssicherung. Grundlage für den Pflegequalitätsprüfungsbericht ist die Qualitätsprüfungsstatistik aus den 3 vorangegangen Jahren. Der MDS führt die Berichte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und seine eigenen Erkenntnisse und Erfahrungen zur Entwicklung der Pflegequalität und der Qualitätssicherung zu einem Bericht zusammen und legt diesen innerhalb eines halben Jahres dem GKV-Spitzenverband, dem BMG, dem BMFSFJ sowie dem BMAS und den zuständigen Landesministerien vor.

4.3.3  Statistik- und Berichtsübermittlung

Der MDS stellt dem GKV-Spitzenverband und dem BMG die Statistiken und Berichte als Word- und Excel-Datei und als PDF-Dokument zur Verfügung. Diese Statistiken sind zusätzlich per sFTP an die Datenannahmestelle des GKV-Spitzenverbandes zu senden. Maßgebend für die Datenübertragung sind die Richtlinien für den Datenaustausch im Gesundheits- und Sozialwesen in der jeweils gültigen Fassung (veröffentlicht unter www.gkv-datenaustausch.de).

Weitergehende Auswertungen, die über diejenigen nach der Anlagen 6, 7 und 9 hinausgehen, können durch den GKV-Spitzenverband bzw. vom MDS veranlasst werden. Über Sonderauswertungen des MDS wird der GKV-Spitzenverband informiert. Regionale Auswertungen der Medizinischen Dienste bleiben davon unberührt.

5.  Inkrafttreten

Die Richtlinien treten am 1. 11. 2019 in Kraft.