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SGB XI C 460

AOK-Bundesverband, Bonn
Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen
IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach
See-Pflegekasse, Hamburg
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel
Bundesknappschaft, Bochum
Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg
AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg
Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit
(Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG)
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften

vom 10. 10. 2002¹, ²

Das Pflege-Versicherungsgesetz trat hinsichtlich seiner leistungsrechtlichen Bestimmungen in zwei Stufen in Kraft und zwar die bei häuslicher Pflege ab 01. 04. 1995 und die bei stationärer Pflege ab 01. 07. 1996 (vgl. § 1 Abs. 5 SGB XI).

Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben hierzu in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben vom 28. 10. 1996 zu den für die Pflegekassen relevanten leistungsrechtlichen Bestimmungen des PflegeVG Stellung genommen. Aufgrund der zwischenzeitlich veröffentlichten Besprechungsergebnisse, des Gemeinsamen Rundschreibens zum 4. SGB XI-ÄndG vom 09. 07. 1999 sowie des Inkrafttretens verschiedener Gesetze zum SGB XI ist die Überarbeitung des Gemeinsamen Rundschreibens erforderlich geworden.

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Die Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zum 4. SGB XI-Änderungsgesetz – 4. SGB XI-ÄndG vom 09. 07. 1999 sowie zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz nach dem Stand vom 10. 01. 2002 werden hiermit aufgehoben.

Folgende Gesetze bzw. Verordnungen, die das SGB XI betreffen, sind in dem Gemeinsamen Rundschreiben berücksichtigt:

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Selbstbestimmung § 2 SGB XI

(1)  Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten.

(2)  Die Pflegebedürftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden.

(3)  Auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen ist Rücksicht zu nehmen. Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.

(4)  Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

1.  Allgemeines

Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen helfen, dem Pflegebedürftigen trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weit gehende Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen.

2.  Rechtsfolgen

(1)  Der Eintritt von Pflegebedürftigkeit hat in aller Regel zur Folge, dass der Pflegebedürftige Einschränkungen in der freien Gestaltung seines Lebens hinnehmen muss. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind daher so zu gestalten und einzusetzen, dass sie mit dazu beitragen, die Möglichkeiten zu einer selbstbestimmten Lebensführung im Rahmen der dem Pflegebedürftigen verbliebenen Leistungsfähigkeit zu nutzen. Das erfordert ein den individuellen Bedürfnissen des Versicherten Rechnung tragendes Leistungsangebot.

(2)  Eine wesentliche Voraussetzung zur Führung eines selbstbestimmten menschenwürdigen Lebens bei Pflegebedürftigkeit ist das der Pflegeversicherung innewohnende Prinzip des Wunsch- und Wahlrechts der Pflegebedürftigen hinsichtlich der Leistung. Die Leistung darf mithin den Pflegebedürftigen nicht bevormunden. Das Wunsch- und Wahlrecht des Pflegebedürftigen wird allerdings insoweit eingegrenzt, als die Solidargemeinschaft nur für angemessene Wünsche im Rahmen des vorgesehenen Leistungsrechts einzustehen hat.

(3)  Den religiösen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen soll Rechnung getragen werden. Dabei soll insbesondere bei einer Heimunterbringung sichergestellt werden, dass das religiöse Bekenntnis des Pflegebedürftigen geachtet wird und eine seelsorgerische Betreuung erfolgen kann.

(4)  Um zu gewährleisten, dass Pflegebedürftige ihre Wünsche äußern und auch tatsächlich von ihrem Wunsch- und Wahlrecht Gebrauch machen können, ob-

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liegt den Pflegekassen die Verpflichtung, die Pflegebedürftigen über ihre Rechte nach den Absätzen 2 und 3 zu informieren (§ 7 SGB XI, § 13 ff. SGB I).

Vorrang der häuslichen Pflege § 3 SGB XI

Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.

1.  Allgemeines

Die Vorschrift stellt eines der wesentlichen Ziele der Pflegeversicherung heraus, in besonderem Maße die häusliche Pflege zu unterstützen und zu fördern. Sie bestimmt den Vorrang der häuslichen (§§ 36 bis 40 und 45b SGB XI) und teilstationären (§ 41 SGB XI) Pflege sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) gegenüber den Leistungen der vollstationären (§ 43 SGB XI) Pflege.

2.  Rechtsfolgen

(1)  Der Vorrang der häuslichen Pflege führt nicht zu einer eingeschränkten Berücksichtigung der individuellen Pflegesituation bei der Leistung. Berechtigten Wünschen (siehe § 2 Abs. 2 SGB XI, § 33 SGB I) des Pflegebedürftigen ist Rechnung zu tragen. Der Vorrang häuslicher Pflege hat dort seine Grenzen, wo bedingt durch die familiären oder sozialen Verhältnisse eine angemessene Versorgung und Betreuung im häuslichen Bereich nicht sichergestellt ist. Wird festgestellt, dass die häusliche Pflege nicht in geeigneter Weise sichergestellt ist, so ist darauf hinzuwirken, dass diese zweckentsprechend erfolgt (siehe Ziffer 1 und 4.2 zu § 37 SGB XI).

(2)  Aus dem Vorrang der häuslichen Pflege folgt, dass auch teilstationäre Leistungen (§ 41 SGB XI) und Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) gegenüber den Leistungen bei nicht nur vorübergehender vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI) vorrangig sind. Diese Leistungen ergänzen oder ersetzen die häusliche Pflege. Sie stellen sicher, dass die enge Beziehung des Pflegebedürftigen zu seiner Familie und seinem Wohnbereich aufrecht erhalten bleibt.

Art und Umfang der Leistungen § 4 SGB XI

(1)  Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.

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(2)  Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.

(3)  Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

1.  Leistungsarten/-inhalt

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als Dienst-, Sach- und Geldleistungen (§§ 36 bis 45 und 45b SGB XI) sowie als Kostenerstattung (§ 91 SGB XI) erbracht. Sie sollen dazu beitragen, den Bedarf des Pflegebedürftigen an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung zu decken.

Zur Grundpflege gehören die notwendigen pflegerischen nicht-medizinischen Hilfeleistungen bei den in § 14 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 SGB XI aufgeführten Verrichtungen sowie die Beaufsichtigung der Ausführung dieser Verrichtungen oder die Anleitung zur Selbstvornahme. Ziel der Hilfe ist soweit wie möglich die eigenständige Übernahme dieser Verrichtungen durch die pflegebedürftige Person.

Die Behandlungspflege bei häuslicher Pflege (z. B. medizinische Hilfeleistungen wie Verbandwechsel) stellt keine Leistung der Pflegeversicherung dar; sie wird weiterhin durch die gesetzliche Krankenversicherung erbracht (§ 37 SGB V gilt; siehe § 34 SGB XI). Die Behandlungspflege in teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie in Kurzzeitpflegeeinrichtungen ist Bestandteil der Leistungen der Pflegeversicherung.

Soweit sich Pflegebedürftige in teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie in Kurzzeitpflegeeinrichtungen befinden, umfasst das Leistungsspektrum auch die soziale Betreuung.

Zur hauswirtschaftlichen Versorgung gehören insbesondere die im § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI aufgelisteten Tätigkeiten.

2.  Leistungsumfang

Die Leistungen der Pflegeversicherung unterstützen die familiäre und nachbarschaftliche Pflege. Die Pflegeversicherung stellt eine soziale Grundsicherung in Form von unterstützenden Hilfeleistungen dar, die Eigenleistungen der Versicherten nicht entbehrlich machen. So obliegt es den Versicherten, einen durch die Leistungen der Pflegeversicherung nicht gedeckten Pflege- und Betreuungsbedarf selbst sicherzustellen. Reichen die Mittel des Pflegebedürftigen hierfür nicht aus, führt dies ggf. zu einem Leistungsanspruch nach dem SGB XII, BVG, LAG, SGB VIII.

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3.  Wirtschaftlichkeit

Bei den Leistungen der Pflegeversicherung ist auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu achten. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, sind nicht bewilligungsfähig und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der Pflegeversicherung bewirken (siehe § 29 SGB XI).

Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation § 5 SGB XI

(1)  Die Pflegekassen wirken bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

(2)  Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern.

1.  Aufgaben der Pflegekassen

(1)  Die Pflegekassen sind verpflichtet, im konkreten Bedarfsfall bei den zuständigen Leistungsträgern (z. B. Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern) frühzeitig darauf hinzuwirken, dass die in deren Leistungsrahmen fallenden Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und der medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

(2)  Kenntnis von notwendigen Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und der medizinischen Rehabilitation erhalten die Pflegekassen insbesondere durch das Gutachten des MDK sowie durch den behandelnden Arzt oder das behandelnde Krankenhaus. Ggf. gibt die Pflegekasse diese Information an den zuständigen Leistungsträger weiter.

2.  Aufgaben anderer Leistungsträger

(1)  Der Eintritt von Pflegebedürftigkeit – sowohl unterhalb der Pflegestufe I als auch nach den Pflegestufen I bis III (siehe § 15 Abs. 1 SGB XI) – oder eine drohende Pflegebedürftigkeit hat für sich alleine noch nicht zur Folge, dass die gegen andere Leistungsträger bestehenden Leistungsansprüche ruhen oder wegfallen. Vielmehr haben die Leistungsträger auch bei drohender oder eingetretener Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen mit dem Ziel einzusetzen, die Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu mindern, zu überwinden oder ihre Verschlimmerung zu verhindern. Voraussetzung ist aber, dass die speziellen Leistungsvoraussetzungen vorliegen.

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(2)  Der weiter bestehenden Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung trägt § 11 Abs. 2 SGB V Rechnung. Zur Abgrenzung hinsichtlich des Begriffs „aktivierender Pflege“ siehe § 28 SGB XI.

(3)  Zum Vorrang von Rehabilitations- vor Pflegeleistungen und zur vorläufigen Erbringung von Leistungen zur Rehabilitation durch die Pflegekasse siehe §§ 31 und 32 SGB XI.

Eigenverantwortung § 6 SGB XI

(1)  Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

(2)  Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

1.  Mitwirkungspflicht

Diese Bestimmung hebt – wie in § 1 SGB V für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung – die Verpflichtung der Versicherten hervor, durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung sowie durch die Inanspruchnahme von Vorsorge- und Behandlungsmaßnahmen dazu beizutragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Diese Pflicht zur Mitwirkung besteht im Rahmen der §§ 60 ff. SGB I auch nach eingetretener Pflegebedürftigkeit, wenn Erfolg versprechende Maßnahmen möglich sind, mit denen das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit verringert, eine Verschlimmerung verhütet oder sogar die Pflegebedürftigkeit überwunden werden kann.

Aufklärung, Beratung § 7 SGB XI

(1)  Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

(2)  Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, zu unterrichten und zu beraten. Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit

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festgestellt wird. Für die Beratung erforderliche personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung des Versicherten erhoben, verarbeitet und genutzt werden.

(3)  Zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts nach § 2 Abs. 2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse dem Pflegebedürftigen spätestens mit dem Bescheid über die Bewilligung seines Antrags auf Gewährung häuslicher, teil- oder vollstationärer Pflege eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln, in deren Einzugsbereich die pflegerische Versorgung gewährleistet werden soll (Leistungs- und Preisvergleichsliste). Die Leistungs- und Preisvergleichsliste hat zumindest die für die Pflegeeinrichtung jeweils geltenden Festlegungen der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nach § 80a sowie der Vergütungsvereinbarung nach dem Achten Kapitel zu enthalten. Zugleich ist dem Pflegebedürftigen eine Beratung darüber anzubieten, welche Pflegeleistungen für ihn in seiner persönlichen Situation in Betracht kommen.

(4)  Die Pflegekassen können sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben nach diesem Buch aus ihren Verwaltungsmitteln an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsangeboten anderer Träger beteiligen; die Neutralität und Unabhängigkeit der Beratung ist zu gewährleisten.

1.  Aufklärung und Beratung

(1)  Die Pflegekassen haben die Aufgabe, das von den Versicherten nach § 6 SGB XI erwartete eigenverantwortliche Handeln zu fördern. Die Pflegekassen haben die Pflicht zur Aufklärung, Beratung und Auskunft nach den §§ 13 bis 15 SGB I. Inhalt und Umfang dieser Aufgaben entsprechen dem auf diesen Gebieten von der GKV zu erfüllenden Auftrag. Als Aufklärungsmaßnahmen kommen insbesondere Beiträge in Mitgliederzeitschriften und die Herausgabe von Informationsbroschüren in Betracht. Ggf. ist die Beantragung einer Leistung nach § 20 Abs. 4 SGB V zu empfehlen.

(2)  Bei der Beratung sind die Angehörigen, der Lebenspartner und beteiligte Dritte im Bedarfsfall einzubeziehen. Dies ist insbesondere gegeben, wenn

• –  die Pflege ehrenamtlich (z. B. von Angehörigen, Lebenspartner oder Nachbarn) erbracht wird,
• –  die Art oder Schwere der Erkrankung eine Kontaktaufnahme mit dem Pflegebedürftigen erschwert,
• –  eine Leistungspflicht nach § 44 SGB XI besteht.

(3)  Die Beratung/Auskunft soll möglichst frühzeitig erfolgen, damit ein nahtloser Übergang zur Pflege, insbesondere im häuslichen Bereich, sowie die bestmögliche frühzeitige Nutzung aller zur Verfügung stehenden Pflegeleistungen gewährleistet ist. Durch eine frühzeitige Beratung wird auch gewährleistet, dass der Pflegebedürftige z. B. vor Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes selbst – ggf. unter Einbeziehung seiner Angehörigen und seines Le-

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benspartners – überprüfen kann, welches Angebot für ihn in seiner persönlichen Situation geeignet bzw. bedarfsgerecht ist.

2.  Information durch Dritte

Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Nach Eingang dieser Information ist die Pflegekasse verpflichtet,

• –  den Versicherten, seine Angehörigen und seinen Lebenspartner aufzuklären und zu beraten,
• –  auf die in Frage kommenden Leistungen anderer Leistungsträger (z. B. geeignete Leistungen zur Rehabilitation) hinzuweisen,
• –  die anderen Leistungsträger entsprechend zu unterrichten und
• –  auf das Stellen von Leistungsanträgen sowohl bei ihr als auch bei anderen Leistungsträgern hinzuwirken (siehe §§ 5, 18 Abs. 1 – letzter Halbsatz –, 31 und 32 SGB XI).

3.  Beratungsangebote anderer Träger

Die Pflegekassen haben die Möglichkeit, sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben aus ihren Verwaltungsmitteln (§ 46 Abs. 3 SGB XI) an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsaufgaben anderer Träger zu beteiligen. Das Neutralitätsgebot stellt sicher, dass die Pflegekassen sich nur an solchen Angeboten beteiligen können, deren Unabhängigkeit, insbesondere von Anbietern von Pflegeleistungen, gewährleistet ist.

Nach § 22 SGB IX haben gemeinsame örtliche Servicestellen der Rehabilitationsträger behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen, ihren Vertrauenspersonen und Personensorgeberechtigten nach § 60 SGB IX Beratung und Unterstützung anzubieten. Die Pflegekassen werden bei drohender oder bestehender Pflegebedürftigkeit an der Beratung und Unterstützung durch die gemeinsamen Servicestellen beteiligt. Näheres hierzu kann dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Auswirkungen in der gesetzlichen Krankenversicherung des SGB IX vom 18. 06. 2001 zu §§ 22 ff. SGB IX entnommen werden sowie der Rahmenempfehlung zur Einrichtung trägerübergreifender Servicestellen für Rehabilitation vom 24. 04. 2001 und den Durchführungshinweisen zu der Rahmenempfehlung zur Einrichtung trägerübergreifender Servicestellen für Rehabilitation vom 14. 05. 2001.

4.  Leistungs- und Preisvergleichslisten

Der Pflegebedürftige kann zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen (siehe Ziffer 2 zu § 2 SGB XI). Die Pflegekassen haben bereits bisher – auf der Grundlage des § 72 Abs. 5 SGB XI a. F. – dieses Wahlrecht

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durch umfassende Information des Pflegebedürftigen über die Leistungen und Preise der zugelassenen Pflegeeinrichtungen, in deren Einzugsbereich er wohnt, unterstützt. Spätestens mit der Bewilligung des Antrags auf Gewährung häuslicher, teil- oder vollstationärer Pflege ist dem Pflegebedürftigen eine Preisvergleichsliste zur Verfügung zu stellen. Für den Bereich der teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen hat die Pflegekasse auch über die Leistungen anhand der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nach § 80a SGB XI² zu informieren. Somit erhält der Pflegebedürftige für die vollstationären Pflegeeinrichtungen differenziertere Leistungsangaben.

Gemeinsame Verantwortung § 8 SGB XI

(1)  …

(2)  …

(3)  Die Spitzenverbände der Pflegekassen können einheitlich und gemeinsam aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 5 Millionen Euro im Kalenderjahr Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, insbesondere zur Entwicklung neuer qualitätsgesicherter Versorgungsformen für Pflegebedürftige, durchführen und mit Leistungserbringern vereinbaren. Dabei sind vorrangig modellhaft in einer Region Möglichkeiten eines personenbezogenen Budgets sowie neue Wohnkonzepte für Pflegebedürftige zu erproben. Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels sowie von § 36 abgewichen werden. Mehrbelastungen der Pflegeversicherung, die dadurch entstehen, dass Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, durch Einbeziehung in ein Modellvorhaben höhere Leistungen als das Pflegegeld erhalten, sind in das nach Satz 1 vorgesehene Fördervolumen einzubeziehen. Die Modellvorhaben sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. Die Spitzenverbände der Pflegekassen vereinbaren einheitlich und gemeinsam Ziele, Dauer, Inhalte und Durchführung der Modellvorhaben; § 213 Abs. 2 des Fünften Buches gilt entsprechend. Die Modellvorhaben sind mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen. Soweit finanzielle Interessen einzelner Länder berührt werden, sind diese zu beteiligen. Näheres über das Verfahren zur Auszahlung der aus dem Ausgleichsfonds zu finanzierenden Fördermittel regeln die Spitzenverbände und das Bundesversicherungsamt durch Vereinbarung. Für die Modellvorhaben ist eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vorzusehen. § 45c Abs. 4 Satz 6 gilt entsprechend.

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Allgemeines

Diese Regelung zielt mit Blick auf die demographische Entwicklung darauf ab rechtzeitig die Versorgungsstrukturen und -konzepte in der Pflegeversicherung weiterzuentwickeln. Im Mittelpunkt stehen dabei die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen. Vorrangig sollen personenbezogene Budgets sowie die Umsetzung neuer Wohnkonzepte für Pflegebedürftige modellhaft erprobt werden. Ermöglicht wird damit auch ein Abweichen von den derzeitigen vergütungsrechtlichen Regelungen.

Ziele, Dauer, Inhalte, Ausgestaltung und Durchführung der Modellvorhaben bestimmen die Spitzenverbände der Pflegekassen. Die Fördermittel werden unmittelbar aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung finanziert.

Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen § 13 SGB XI

(1)  Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

• 1.  nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
• 2.  aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
• 3.  aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(2)  Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches bleiben unberührt.

(3)  Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

• 1.  nach dem Zwölften Buch,
• 2.  nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
• 3.  nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

vor. Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewähren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weiter gehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Zwölften Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren.

(3a)  Die Leistungen nach § 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung.

(4)  Treffen Pflegeleistungen mit Leistungen der Eingliederungshilfe oder mit

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weiter gehenden Pflegeleistungen nach dem Zwölften Buch zusammen, sollen die Pflegekassen und der Träger der Sozialhilfe vereinbaren, dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen nur eine Stelle die Leistungen übernimmt und die andere Stelle die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen erstattet.

(5)  Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt. Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Rechtsvorschriften, die weiter gehende oder ergänzende Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung von der Einkommensermittlung ausschließen, bleiben unberührt.

(6)  Wird Pflegegeld nach § 37 oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson (§ 19) weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberücksichtigt. Dies gilt nicht

• 1.  in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
• 2.  für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

1.  Nachrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. Das Zusammentreffen der Leistungsansprüche wird im § 34 SGB XI geregelt. Das dort normierte Ruhen der Leistungen der Pflegekasse stellt sicher, dass der Pflegebedürftige insgesamt die höchste ihm zustehende Leistung erhält (siehe Ziffer 2 zu § 34 SGB XI).

2.  Nebeneinander von Leistungen der Pflegeversicherung und von anderen Sozialleistungsträgern

(1)  Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V umfasst neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Erbringung dieser Leistung führt nach § 34 Abs. 2 SGB XI zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei häuslicher Pflege nach den §§ 36 bis 39 SGB XI (zur Besonderheit beim Bezug von Pflegegeld siehe Ziffer 3 Abs. 1 zu § 34 SGB XI). Demgegenüber wird die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V neben den Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI erbracht. Soweit die Satzung der Krankenkasse bestimmt, dass zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht wird, endet dieser satzungsgemäße Leistungsanspruch mit Eintritt der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V), so dass insoweit Leistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse nicht zusammentreffen.

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(2)  Die Haushaltshilfe (§ 112 SGB III, § 38 SGB V, § 54 SGB IX i. V. m. § 28 SGB VI bzw. § 42 SGB VII) ist aufgrund der gesetzlichen Ausgestaltungsmodalitäten umfassend und ohne besondere Abgrenzungsregelungen zu erbringen. Sie beinhaltet generell die Versorgung des gesamten Haushalts und schließt etwa bei der Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten alle üblicherweise im Haushalt zu versorgenden Personen ein. Der Inhalt der häuslichen Pflege wird nach §§ 36 bis 39 SGB XI im Gegensatz hierzu auf die im Einzelfall notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung begrenzt. Wird die hauswirtschaftliche Versorgung bereits im Rahmen der Erbringung von Haushaltshilfe durch andere Sozialleistungsträger zur Verfügung gestellt, besteht keine Notwendigkeit für eine hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Pflege. Diese ist dann allein auf grundpflegerische Leistungen auszurichten. Anspruch auf Pflegegeld besteht neben Haushaltshilfe.

(3)  Weitere Erläuterungen siehe auch Ziffer 3 zu § 34 SGB XI.

3.  Vorrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung

(1)  Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen zur Pflege grundsätzlich vor. Soweit gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil

• –  keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt oder
• –  der Pflegebedürftige Hilfe für andere Verrichtungen als die nach § 14 Abs. 4 SGB XI benötigt,

bleibt der Anspruch auf die fürsorgerischen Leistungen – insbesondere auf Sozialhilfe – erhalten (§ 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII, § 26c Abs. 1 Satz 2 BVG).

(2)  Ferner bleiben die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen unberührt mit der Folge, dass die Träger der Sozialhilfe, die Träger der Kriegsopferfürsorge und die Träger der Jugendhilfe die Leistungen umfassend – also einschließlich der Pflegeleistungen – zur Verfügung zu stellen haben (§ 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Das hat zur Folge, dass die Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich im vollen Umfang zur Verfügung stehen. Zum Ausgleich der pflegebedingten Aufwendungen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen beteiligen sich die Pflegekassen an den Aufwendungen dieser Einrichtungen mit 10 v. H. des Heimentgelts, maximal 256,00 EUR im Kalendermonat. Zu den Einzelheiten siehe Erläuterungen zu § 43a SGB XI.

4.  Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung mit Leistungen nach dem SGB XII bzw. SGB VIII

Soweit Pflegeleistungen nach diesem Gesetz mit Leistungen der Eingliederungshilfe oder mit weiter gehenden Pflegeleistungen nach dem SGB XII zusammentreffen, sollen zur Vermeidung verschiedener Zuständigkeiten auf der Landes- bzw. Ortsebene die Träger der Pflegekassen und die Träger der Sozialhilfe Vereinbarungen treffen, damit nur ein Träger die Leistungen insgesamt übernimmt und der jeweils zuständige andere Träger die von ihm zu tragenden Kosten der Leistung erstattet (siehe § 88 SGB X).

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5.  Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung mit Fürsorgeleistungen zur Pflege

Der allgemeine Grundsatz hinsichtlich des Zusammentreffens der Pflegeversicherung mit denen der Fürsorgeleistungen zur Pflege wird insoweit durchbrochen, als die zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege keine Berücksichtigung finden. Beide Leistungsansprüche bestehen daher nebeneinander.

6.  Nichtanrechnung der Leistungen der Pflegeversicherung als Einkommen

Das an Pflegebedürftige gezahlte Pflegegeld nach § 37 SGB XI und das Pflegegeld aus der PKV stellt keine Einnahmen zum Lebensunterhalt und kein Gesamteinkommen dar, das bei der Prüfung der Familienversicherung nach § 10 SGB V und bei der Anwendung der Härtefall- und Überforderungsklauseln nach §§ 61, 62 SGB V zu berücksichtigen ist. Gleiches gilt in Bezug auf die Pflegeperson, und zwar ungeachtet dessen, ob der Pflegebedürftige das Pflegegeld in voller Höhe oder nur teilweise an die Pflegeperson weiterleitet (siehe Artikel 26 Nr. 1 PflegeVG; Urteil des BSG vom 08. 12. 1992 – 1 RK 11/92 –, USK 9273; Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt vom 1. 1. 2007 Ziffer 7 sowie Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Gesamteinkommen vom 21. 3. 2006, Ziffer 5.1). Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Pflege im Rahmen eines zwischen Pflegebedürftigen und Pflegeperson bestehenden Beschäftigungsverhältnisses erbracht wird. Ggf. bestimmt sich die notwendige Berücksichtigung bei der Anwendung der §§ 10, 61 und 62 SGB V nach dem vom Pflegebedürftigen gezahlten Arbeitsentgelt im Sinne des § 14 SGB IV und nicht danach, inwieweit dieses tatsächlich aus dem Pflegegeld bestritten wird.

7.  Unterhaltsrechtliche Berücksichtigung des Pflegegeldes

Wird Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberücksichtigt. Diese Regelung steht nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit den Anspruchsvoraussetzungen, der Höhe und der Zahlungsweise des Pflegegeldes. Nach den Gesetzesmaterialien soll sichergestellt werden, dass die Pflegeperson das Pflegegeld möglichst ungeschmälert erhält. So wird erreicht, dass z. B. bei einer geschiedenen Ehefrau nicht mehr der Unterhaltsanspruch gegenüber dem geschiedenen Ehemann gemindert wird, wenn sie für die Pflege des gemeinsamen pflegebedürftigen Kindes Pflegegeld erhält.

Begriff der Pflegebedürftigkeit § 14 SGB XI

(1)  Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des

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täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.

(2)  Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

• 1.  Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
• 2.  Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
• 3.  Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

(3)  Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

(4)  Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

• 1.  im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
• 2.  im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
• 3.  im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
• 4.  im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

1.  Ausmaß der Pflegebedürftigkeit

(1)  Leistungsberechtigt nach dem SGB XI sind nur Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Geringfügige oder nur kurzzeitig erforderliche Hilfeleistungen unterhalb der Schwelle der erheblichen Hilfebedürftigkeit nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 3 Nr. 1 SGB XI sind nicht von der Solidargemeinschaft der Pflegeversicherten zu finanzieren. Dies gilt auch, wenn Hilfebedürftigkeit nur bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht. Für diesen Hilfebedarf kann und soll der einzelne – entsprechend dem Grundsatz der Subsidiarität solidarischer Hilfen gegenüber der Eigenverantwortung – selbst einstehen.

(2)  Hinsichtlich der Eigenbeteiligungen besteht aber evtl. ein Anspruch auf die fürsorgerischen Leistungen bzw. ein Anspruch auf Eingliederungshilfe nach dem SGB XII bzw. SGB VIII (siehe Ziffer 3 Abs. 1 zu § 13 SGB XI).

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2.  Dauer der Pflegebedürftigkeit

(1)  Der Leistungsanspruch nach dem SGB XI setzt eine auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehende Hilfebedürftigkeit bei der Ausübung bestimmter Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens voraus. Der Einschub „voraussichtlich für mindestens sechs Monate“ präzisiert den Begriff „auf Dauer“ in mehrfacher Hinsicht. Zum einen wird festgelegt, dass nur Zeiträume von mindestens sechs Monaten die Voraussetzung „auf Dauer“ erfüllen. Zum anderen wird verdeutlicht, dass bereits vor Ablauf von sechs Monaten eine Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit getroffen werden kann, wenn vorhersehbar ist, dass der Zustand der Hilfebedürftigkeit mindestens sechs Monate andauern wird. Vor Ablauf von sechs Monaten ist auch dann die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit möglich, wenn vorhersehbar ist, dass das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit zwar vermindert werden kann, diese in erheblichem (Pflegestufe I) oder höherem (Pflegestufe II) Maße aber mindestens sechs Monate andauern wird. Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist auch gegeben, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgeht, weil die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt.

(2)  Bei der Bestimmung des Sechs-Monats-Zeitraums ist vom Eintritt der Hilfebedürftigkeit und nicht vom Zeitpunkt der Begutachtung auszugehen.

3.  Formen der Hilfeleistung

(1)  Der Bedarf an Hilfe beruht darauf, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist.

Die Hilfe muss in Form der Unterstützung bei den pflegerelevanten Verrichtungen des täglichen Lebens, der teilweisen oder vollständigen Übernahme dieser Verrichtungen oder der Beaufsichtigung der Ausführung dieser Verrichtungen oder Anleitung zur Selbstvornahme durch die Pflegeperson erforderlich sein. Ziel der Hilfe ist soweit wie möglich die eigenständige Übernahme dieser Verrichtungen durch die pflegebedürftige Person (aktivierende Pflege). Bei der Beurteilung, ob und ggf. in welcher Form ein Hilfebedarf benötigt wird, ist das häusliche und soziale Umfeld des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen. Ein Hilfebedarf kann nicht allein deshalb verneint werden, weil sich der Pflegebedürftige tagsüber außerhalb der Wohnung aufhält.

(2)  Unterstützung bedeutet, den Antragsteller durch die Bereitstellung sächlicher Hilfen in die Lage zu versetzen, eine Verrichtung selbständig durchzuführen. Dazu gehört z. B. beim Gehen die Bereitstellung eines Rollators.

(3)  Bei der vollständigen Übernahme der Verrichtungen handelt es sich um die unmittelbare Erledigung der Verrichtungen des täglichen Lebens durch die Pflegeperson. Eine teilweise Übernahme bedeutet, dass die Pflegeperson die Durchführung von Einzelhandlungen im Ablauf der Verrichtungen gewährleisten muss. Sowohl die vollständige als auch die teilweise Übernahme der Ver-

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richtungen beinhalten die aktivierende Pflege (siehe Ziffer 3 zu § 28 SGB XI) und sollen die Eigenständigkeit des Pflegebedürftigen fördern.

(4)  Beaufsichtigung und Anleitung zielen darauf, dass die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI in sinnvoller Weise vom Antragsteller selbst durchgeführt werden. Beaufsichtigung und Anleitung zielen darauf, dass die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI in sinnvoller Weise vom Antragsteller selbst durchgeführt werden. Beaufsichtigung und Anleitung bei den Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI richten sich auch darauf,

• –  körperliche, psychische und geistige Fähigkeiten zu fördern und zu erhalten (z. B. Orientierung zur eigenen Person und in der Umgebung),
• –  Selbst- oder Fremdgefährdung zu vermeiden (z. B. durch unsachgemäßen Umgang mit Strom, Wasser oder offenem Feuer),
• –  Ängste, Reizbarkeit oder Aggressionen beim Antragsteller abzubauen.

Ein unabhängig von den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen erforderlicher allgemeiner Aufsichts- und Betreuungsbedarf (z. B. eines geistig behinderten Menschen) bleibt bei der Feststellung des Hilfebedarfs zur Überprüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt. Dies gilt auch für die allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung zur Vermeidung einer Selbst- oder Fremdgefährdung.

4.  Umfang des Hilfebedarfs

Maßnahmen der Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) und Maßnahmen der Behandlungspflege (§ 37 SGB V) können mit Ausnahme der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen bei der Feststellung des Hilfebedarfs nicht berücksichtigt werden. Als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen kommen nur solche Maßnahmen in Betracht, die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer

• –  untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege sind oder
• –  objektiv notwendig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen vorgenommen werden müssen.

Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen stellen für sich allein gesehen keine Verrichtungen des täglichen Lebens dar und werden deshalb nur dann berücksichtigt, wenn sie bei bestehendem Hilfebedarf bei den Verrichtungen der Grundpflege nach § 14 Abs. 4 SGB XI zusätzlich notwendig sind.

Andere Bedarfsbereiche – z. B. Leistungen zur Durchführung der beruflichen und sozialen (gesellschaftlichen) Eingliederung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Förderung der Kommunikation – und nicht regelmäßig erforderliche Verrichtungen der Körperpflege finden keine Berücksichtigung.

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5.  Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

(1)  Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens; dies gilt gleichermaßen für körperlich und psychisch kranke sowie körperlich und geistig behinderte Menschen. Als derartige Verrichtungen gelten solche, die notwendig sind, um der individuellen Lebenssituation Rechnung zu tragen und deren Bestand zu sichern. Hierbei ist es unbeachtlich, wo der Hilfebedarf für die Verrichtungen gedeckt wird.

(2)  Körperpflege

Die Hautpflege (einschließlich Gesichtspflege) ist Bestandteil der Körperpflege. Das Schminken wird nicht als Gesichtspflege gewertet. Zur Körperpflege zählt auch das Haarewaschen. Es ist Bestandteil des Waschens, Duschens oder Badens. Alleiniges Haarewaschen wird der Verrichtung „Waschen“ zugeordnet. Ein ein- bis zweimaliges Haarewaschen pro Woche entspricht dem heutigen Hygienestandard. Maßgebend ist die medizinische bzw. pflegerische Notwendigkeit. Der Hilfebedarf beim Haarewaschen umfasst auch die Haartrocknung.

Das Waschen

Das Waschen umfasst das Waschen des ganzen Körpers, aber auch von Teilbereichen des Körpers, hauptsächlich am Waschbecken bzw. im Bett mit einer Waschschüssel. Es gehören u. a. zum Waschvorgang: die Vor- und Nachbereitung sowie das Waschen des ganzen Körpers bzw. einzelner Körperteile und das Abtrocknen. Wenn im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem Waschen/Duschen oder Baden eine Schmerzmedikation als Einzelgabe gezielt zur Durchführung des Waschens/Duschens oder Badens z. B. eine oro/tracheale Sekretabsaugung notwendig ist, handelt es sich um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.

(Während die Intimwaschungen hier berücksichtigt werden, wird die Durchführung einer Intimhygiene z. B. nach dem Toilettengang der Verrichtung „Darm- und Blasenleerung“ zugeordnet.)

Das Duschen

Das Duschen des Körpers umfasst eine Ganzkörperwäsche unter der Dusche, wobei die Vor- und Nachbereitung, die Ganzkörperwäsche selbst und das Abtrocknen des ganzen Körpers berücksichtigt wird.

(Hilfestellung beim Betreten der Duschtasse bzw. beim Umsetzen des Antragstellers z. B. auf einen Duschstuhl wird im Bereich der Mobilität „Stehen“ berücksichtigt.)

Das Baden

Das Baden umfasst eine Ganzkörperwäsche in einer Badewanne, wobei der Pflegebedürftige entweder sitzen oder liegen kann. Zum eigentlichen Waschvorgang gehören sowohl die Vor- und Nachbereitung, das Waschen des ganzen Körpers selbst sowie das Abtrocknen des Körpers. Wenn im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem Duschen, Baden oder Waschen aufgrund einer Hauterkrankung nach Durchführung der Verrichtung das Ein-

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reiben mit Dermatika notwendig ist, handelt es sich um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.

(Eine Hilfestellung beim Einsteigen in die Badewanne wird im Bereich der Mobilität „Stehen“ berücksichtigt.)

Die Zahnpflege

Die Zahnpflege umfasst sowohl die Vorbereitung wie zum Beispiel Zahnpasta-auf-die-Bürste-Geben und/oder das Aufschrauben von Behältnissen (Zahnpasta/Mundwasser) als auch den eigentlichen Putzvorgang und die Nachbereitung, aber auch die Reinigung von Zahnersatz und die Mundpflege, d. h. das Spülen der Mundhöhle mit Mundwasser und die mechanische Reinigung der Mundhöhle.

Das Kämmen

Dies umfasst das Kämmen oder Bürsten der Haare entsprechend der individuellen Frisur. Das Legen von Frisuren (z. B. Dauerwellen) oder das Haareschneiden werden nicht berücksichtigt. Trägt der Pflegebedürftige ein Toupet oder eine Perücke, wird das Kämmen oder Aufsetzen dieses Haarteils beim Hilfebedarf gewertet.

Das Rasieren

Das Rasieren (auch eines Damenbartes) beinhaltet wahlweise die Trocken- oder Nassrasur und deren sichere Durchführung.

Die Darm- und Blasenentleerung

Hierzu gehören die Kontrolle des Wasserlassens und Stuhlganges, Reinigung und Versorgung von künstlich geschaffenen Ausgängen (Urostoma, Anuspraeter).

Die notwendigen Handgriffe bei diesem Hygienevorgang, das Richten der Kleidung vor und nach dem Gang zur Toilette, die Intimhygiene wie das Säubern nach dem Wasserlassen und dem Stuhlgang werden berücksichtigt, ebenso das Entleeren und Säubern eines Toilettenstuhls bzw. eines Steckbeckens oder das Entleeren/Wechseln eines Urinbeutels. Auch das An-/Ablegen und Wechseln von Inkontinenzprodukten wird berücksichtigt. Fehlhandlungen des zu Pflegenden, z. B. Verunreinigungen mit Exkrementen (Kotschmieren) werden berücksichtigt. In diesem Fall kann auch ein zusätzlicher grundpflegerischer Hilfebedarf beim Waschen und Kleiden anfallen. Darüber hinausgehender Säuberungsbedarf des Umfeldes (z. B. Boden, Wände, Wechseln der Bettwäsche) wird der hauswirtschaftlichen Versorgung zugeordnet. Unter diesen Verrichtungen wird die evtl. eingeschränkte Gehfähigkeit beim Aufsuchen und Verlassen der Toilette nicht berücksichtigt. Kann der Pflegebedürftige die Toilette nur deshalb nicht alleine aufsuchen, wird dies unter „Gehen“ im Bereich der Mobilität festgestellt. Wenn im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang bei der Darm- und Blasenentleerung die Verabreichung eines Klistiers, eines Einlaufs oder die Einmalkatheterisierung notwendig ist, handelt es sich um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme. Im Gegensatz dazu ist die Laxantiengabe oder das Legen eines Blasendauerkatheters keine solche Maßnahme, weil sie aus medizinisch-pflegerischen Gründen nicht objektiv notwendig in einem unmittelbaren

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zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Verrichtung vorgenommen werden muss.

(3)  Ernährung

Das mundgerechte Zubereiten der Nahrung

Zur „mundgerechten“ Zubereitung der Nahrung gehört allein die letzte Maßnahme vor der Nahrungsaufnahme, z. B. das Zerkleinern in mundgerechte Bissen (Portionieren), das Heraustrennen von Knochen und Gräten, das Einweichen harter Nahrung bei Kau- und Schluckbeschwerden und das Einfüllen von Getränken in Trinkgefäße. Erfasst werden nur solche Maßnahmen, die dazu dienen, die bereits zubereitete Nahrung so aufzubereiten, dass eine abschließende Aufnahme durch den Pflegebedürftigen erfolgen kann. Hierzu zählen nicht das Kochen oder das Eindecken des Tisches. Die Zubereitung von Diäten, einschließlich des anhand der Diätvorschriften vorzunehmenden Bemessens und Zuteilens der zubereiteten Nahrung bzw. einzelner Nahrungsbestandteile werden nicht hier, sondern unter der Verrichtung „Kochen“ berücksichtigt. Die regelmäßige Insulingabe sowie die Blutzuckermessungen sowie grundsätzlich auch die Gabe von Medikamenten sind keine verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, da sie aus medizinisch-pflegerischen Gründen nicht objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Verrichtung vorgenommen werden müssen.

Die Aufnahme der Nahrung

Zur Nahrungszufuhr gehören die Nahrungsaufnahme in jeder Form (fest, flüssig) wie auch die Verabreichung von Sondennahrung mittels Nährsonde einschließlich der Pflege der Sonde und die Verwendung von Besteck oder anderer geeigneter Geräte (z. B. behindertengerechtes Geschirr oder Essbesteck), um Nahrung zum Mund zu führen. Notwendige Aufforderungen zur vollständigen Aufnahme der Nahrung in fester, breiiger und flüssiger Form (Essen und Trinken) werden beim Hilfebedarf berücksichtigt, wenn der Antragsteller aufgrund fehlender Einsichtsfähigkeit dazu nicht in der Lage ist (z. B. bei mukoviszidosekranken Kindern abhängig vom Lebensalter oder bei geronto-psychiatrisch veränderten Menschen). Wenn im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Aufnahme der Nahrung z. B. das Wechseln der Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei einem Tracheostomapatienten zur Ermöglichung des Schlukkens oder vor oder während dieser Verrichtung eine oro/tracheale Sekretabsaugung notwendig ist, handelt es sich um eine krankheitsspezifische Pflegemaßnahme. Im Gegensatz dazu ist das Legen einer Dauerernährungssonde keine solche Maßnahme, weil sie nicht objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Verrichtung vorgenommen werden muss.

(4)  Mobilität

Das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen

Dies umfasst neben der Mobilität auch die eigenständige Entscheidung im Zusammenhang mit Wachen, Ruhen und Schlafen zeitgerecht das Bett aufzusuchen bzw. zu verlassen. Demgegenüber wird ein Verlassen des Bettes z. B. zum

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Aufsuchen der Toilette/Toilettenstuhl unter der Verrichtung „Stehen“ (im Sinne von Transfer) berücksichtigt.

Das Zu-Bett-Gehen stellt einen körperlichen Bewegungsvorgang dar, der den Zweck hat, in ein Bett hineinzugelangen, und der mit der Einnahme einer liegenden (zum Ruhen oder Schlafen geeigneten) Position im Bett endet. Alle notwendigen Hilfestellungen, die der Durchführung dieses körperlichen Bewegungsvorganges dienen, werden als Hilfebedarf berücksichtigt. Die Häufigkeit richtet sich nach den individuellen Ruhe- und Schlafbedürfnissen.

Auch wird berücksichtigt, wenn die liegende Position im Bett bewusst oder unbewusst verlassen worden ist und erneut eingenommen werden muss, dies aber ohne fremde Hilfe nicht möglich ist (z. B. demenziell erkrankte oder orientierunglose Menschen, die nachts ihr Bett verlassen, kleine Kinder die sich im Bett aufgerichtet haben und sich am Gittergestell festhalten).

Ein Hilfebedarf wird nicht berücksichtigt, wenn der Antragsteller im Bett liegt, aber wach ist und die Pflegeperson auf Rufen, Weinen oder Jammern ans Bett tritt, um den Antragsteller zu beruhigen, und sie so lange bei ihm bleibt, bis er wieder eingeschlafen ist.

Wenn im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem Aufstehen und Zu-Bett-Gehen z. B. Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf notwendig sind, handelt es sich um verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen.

Umlagern

Der durch das Umlagern tagsüber und/oder nachts anfallende Pflegeaufwand nach Häufigkeit und Zeit wird als Bestandteil der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität betrachtet und entsprechend berücksichtigt, obwohl das Umlagern keine eigene Verrichtung nach § 14 Abs. 4 SGB XI ist. Dabei wird so verfahren, dass der notwendige Hilfebedarf unabhängig davon, ob das Umlagern solitär oder im Zusammenhang mit den Verrichtungen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität durchgeführt wird, der Verrichtung „Aufstehen/Zu-Bett-Gehen“ zugeordnet.

Das An- und Auskleiden

Bei der Verrichtung Ankleiden wird das Ausziehen von Tagesbekleidung als ein Vorgang bewertet. Bei der Verrichtung Auskleiden wird das Ausziehen von Tagesbekleidung und das Anziehen von Nachtwäsche als ein Vorgang bewertet. Das An- und Auskleiden beinhaltet neben den notwendigen Handgriffen, zum Beispiel Öffnen und Schließen von Verschlüssen, Auf- und Zuknöpfen, Aus- und Anziehen von Schuhen die Auswahl der Kleidungsstücke (Jahreszeit, Witterung), deren Entnahme aus ihrem normalen Aufbewahrungsort wie Kommoden und Schränken. Hierzu zählt auch das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse 1.

Das komplette An- und Auskleiden betrifft sowohl den Ober- als auch den Unterkörper. Daneben kommen aber auch Teilbekleidungen und Teilentkleidungen sowohl des Ober- als auch des Unterkörpers vor und werden gesondert berücksichtigt. Wenn im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem An- und Auskleiden das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümp-

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fen ab Kompressionsklasse 2 notwendig ist, handelt es sich um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme. Dieser Hilfebedarf wird auch dann im Zusammenhang mit dem An- und Auskleiden gewertet, wenn die Kompressionsstrümpfe ab Kompressionsklasse 2 – wie pflegerisch geboten – unmittelbar vor dem Aufstehen angezogen werden.

Das Gehen

Das Gehen, Stehen und Treppensteigen innerhalb der Wohnung wird nur im Zusammenhang mit den gesetzlich definierten Verrichtungen gewertet. Das Gehen beschränkt sich nicht allein auf die körperliche Fähigkeit zur eigenständigen Fortbewegung. Vielmehr umfasst es auch die Fähigkeit zum Vernunft geleiteten zielgerichteten Gehen (z. B. bei desorientieren Personen). Demgegenüber wird die Beaufsichtigung beim Gehen allein zur Vermeidung einer Selbst- oder Fremdgefährdung – ohne dass ein Bezug zu einer Verrichtung besteht – nicht beim Hilfebedarf berücksichtigt.

Der Hilfebedarf beim Gehen kann auch aus einer sitzenden Position heraus beginnen oder in dieser enden.

Fortbewegung beinhaltet bei Rollstuhlfahrern auch die Benutzung des Rollstuhls. Das Gehen im Zusammenhang mit der hauswirtschaftlichen Versorgung wird als hauswirtschaftlicher Hilfebedarf gewertet. Jeder Weg wird einzeln berücksichtigt (Hin- und Rückweg = 2 x Gehen).

Das Stehen

Notwendige Hilfestellungen beim Stehen sind im Hinblick auf die Durchführung der gesetzlich vorgegebenen Verrichtungen im Rahmen aller anfallenden notwendigen Handlungen zeitlich berücksichtigt.

Als Hilfebedarf wird ausschließlich der Transfer berücksichtigt. Hierzu zählt z. B. das Umsetzen von einem Rollstuhl/Sessel auf einen Toilettenstuhl oder der Transfer in eine Badewanne oder Duschtasse.

Das Treppensteigen

Das Treppensteigen im Zusammenhang mit der hauswirtschaftlichen Versorgung wird als hauswirtschaftlicher Hilfebedarf gewertet.

Das Treppensteigen beinhaltet das Überwinden von Stufen innerhalb der Wohnung. Keine andere Verrichtung im Bereich der Grundpflege ist so abhängig vom individuellen Wohnbereich des Antragstellers wie das Treppensteigen. Besonders wird geprüft, ob die Notwendigkeit besteht, für die Verrichtungen des täglichen Lebens eine Treppe zu benutzen. Ist dies nicht erforderlich, kann diese Verrichtung beim Pflegeumfang nicht berücksichtigt werden.

Lebt der Pflegebedürftige in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, kann ein Hilfebedarf beim Treppensteigen wegen der Vorgabe der „durchschnittlichen häuslichen Wohnsituation“ (siehe Ziffer 4 zu § 15 SGB XI) nicht gewertet werden.

Das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Es werden nur solche Maßnahmen außerhalb der Wohnung berücksichtigt, die unmittelbar für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause notwendig sind und das persönliche Erscheinen des Antragstellers erfordern. Berücksichtigungsfähige Maßnahmen sind das Aufsuchen von Ärzten zu therapeutischen

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Zwecken oder die Inanspruchnahme vertragsärztlich verordneter Therapien, wie z. B. Dialysemaßnahmen, onkologische oder immunsuppressive Maßnahmen, Physikalische Therapien, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. Ein Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung wird berücksichtigt, wenn dieser regelmäßig (mindestens einmal pro Woche) und auf Dauer (voraussichtlich mindestens 6 Monate) anfällt. Es ist nicht erforderlich, dass jede Maßnahme für sich isoliert betrachtet einmal wöchentlich anfällt. Der Hilfebedarf wird berücksichtigt, wenn in der Gesamtbetrachtung einmal wöchentlich für voraussichtlich mindestens 6 Monate berücksichtigungsfähige Maßnahmen anfallen.

Nicht berücksichtigt wird das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung im Zusammenhang mit

• –  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese umfassen die physischen, psychischen und sozialen Aspekte und gehen von einem ganzheitlichen Ansatz aus. Sie sind insoweit von einzelnen therapeutischen Maßnahmen abzugrenzen. Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zielen darauf ab, nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder drohende oder bereits manifeste Beeinträchtigungen in der Teilhabe am schulischen, beruflichen und gesellschaftlichen Leben als Folge einer Schädigung durch frühzeitige Einleitung geeigneter Rehabilitationsleistungen zu vermeiden, zu beseitigen bzw. zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die Individualität, Komplexität, Interdisziplinarität (Rehabilitationsteam) und die Finalität charakteristisch. Die medizinische Rehabilitation unterscheidet sich durch Komplexität und Interdisziplinarität daher wesentlich von der physikalischen Therapie.
• –  Leistungen zur primären Prävention. Diese zielen darauf ab, die Neuerkrankungsrate (Inzidenzrate) von Krankheiten zu senken. Primäre Prävention dient der Förderung und Erhaltung der Gesundheit durch Maßnahmen, die Individuen und Personengruppen betreffen, wie optimale Ernährung, physische Aktivität, Impfungen gegen Infektionskrankheiten und Beseitigung von Gesundheitsgefahren in der Umwelt (§ 20 SGB V).
• –  Maßnahmen der Eingliederungshilfe (einschl. Frühförderung).

Wird die ärztliche Behandlung bzw. therapeutische Maßnahme während eines sonst üblichen Aufenthaltes z. B. in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, Frühförderstellen oder einem sozialpädiatrischen Zentrum erbracht, kann dieser Hilfebedarf nicht berücksichtigt werden.

Das Aufsuchen von Behörden oder anderen Stellen, die das persönliche Erscheinen des Antragstellers notwendig machen, wird berücksichtigt. Weitere Hilfen – z. B. die Begleitung zur Bushaltestelle auf dem Weg zu Werkstätten für behinderte Menschen, Schulen, Kindergärten oder im Zusammenhang mit der Erwerbstätigkeit, beim Aufsuchen einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung sowie bei Spaziergängen oder Besuchen von kulturellen Veranstaltungen – bleiben unberücksichtigt. Der Hilfebedarf beim Einkaufen wird unter der Verrichtung „Einkaufen“ berücksichtigt.

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Die Verkehrssicherheit ist zu beachten. Die Möglichkeit der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel und von Taxen wird einbezogen. Bei den anzuerkennenden Maßnahmen wird das Gehen, Stehen und Treppensteigen außerhalb der Wohnung berücksichtigt, sofern es den oben genannten Zielen dient. Dies umfasst auch die Unterstützung beim Ein- oder Aussteigen in den bzw. aus dem PKW.

Zusätzlich zu den Fahrzeiten werden die zwangsläufig anfallenden Warte- und Begleitzeiten der Begleitperson angerechnet, wenn sie dadurch zeitlich und örtlich gebunden ist. Bei Kindern kann die Notwendigkeit der Begleitung beim Arzt zur Durchführung therapeutischer Zwecke oder der Begleitung bei Inanspruchnahme vertragsärztlich verordneter Therapien vorausgesetzt und einschließlich der Wartezeit als Hilfebedarf berücksichtigt werden. Notwendige Fahr- und Wartezeiten, die nicht täglich anfallen, werden für die Bemessung des zeitlichen Gesamtpflegeaufwandes auf den Tag umgerechnet.

(5)  Hauswirtschaft

Bei der Hauswirtschaft werden nur die Tätigkeiten bei den folgenden Verrichtungen berücksichtigt, die sich auf die Versorgung des Pflegebedürftigen selbst beziehen. Die Versorgung möglicher weiterer Familienmitglieder bleibt unberücksichtigt. Ein möglicher Mehraufwand im Mehrpersonenhaushalt beim Einkaufen, Kochen und bei den übrigen genannten hauswirtschaftlichen Verrichtungen, soweit er für den Pflegebedürftigen anfällt, wird berücksichtigt.

Wenn ein krankheits- und/oder behinderungsbedingter Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht, wird er berücksichtigt, auch wenn die Versorgung durch Dritte (z. B. Putzfrau, Essen auf Rädern, Angehörige, Lebenspartner) erfolgt.

Das Einkaufen

Dies beinhaltet auch das Planen und Informieren bei der Beschaffung von Lebens-, Reinigungs- sowie Körperpflegemitteln, den Überblick zu haben, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen, unter Berücksichtigung der Jahreszeit und Menge, die Kenntnis des Wertes von Geld (preisbewusst) sowie die Kenntnis der Genieß- und Haltbarkeit von Lebensmitteln und die richtige Lagerung. Auch die Beschaffung der für eine Diät benötigten Lebensmittel wird hier berücksichtigt.

Das Kochen

Es umfasst die gesamte Zubereitung der Nahrung, wie Aufstellen eines Speiseplans (z. B. Zusammenstellung der Diätnahrung sowie Berücksichtigung einer konkreten Kalorienzufuhr) für die richtige Ernährung unter Berücksichtigung von Alter und Lebensumständen. Auch die Bedienung der technischen Geräte sowie die Einschätzung der Mengenverhältnisse und Garzeiten unter Beachtung von Hygieneregeln werden gewertet.

Das Reinigen der Wohnung

Hierzu gehört das Reinigen von Fußböden, Möbeln, Fenstern und Haushaltsgeräten im allgemein üblichen Lebensbereich des Antragstellers. Auch die Kenntnis von Reinigungsmitteln und -geräten sowie das Bettenmachen werden hier berücksichtigt.

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Das Spülen

Je nach den Gegebenheiten des Haushalts wird Hand- bzw. maschinelles Spülen gewertet.

Das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung

Hierzu gehören das Einteilen und Sortieren der Textilien, das Waschen, Aufhängen, Bügeln, Ausbessern und Einsortieren der Kleidung in den Schrank sowie das Bettenbeziehen.

Das Beheizen

Das Beheizen umfasst auch die Beschaffung und Entsorgung des Heizmaterials.

Stufen der Pflegebedürftigkeit § 15 SGB XI

(1)  Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:

• 1.  Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
• 2.  Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
• 3.  Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Für die Gewährung von Leistungen nach § 43a reicht die Feststellung, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind.

(2)  Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

(3)  Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt

• 1.  in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
• 2.  in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
• 3.  in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksich-

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tigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

1.  Allgemeines

(1)  Der Leistungsanspruch nach dem SGB XI bestimmt sich danach, ob und ggf. in welche Pflegestufe der Pflegebedürftige einzustufen ist. Kranke und behinderte Menschen, die

• –  voraussichtlich für weniger als sechs Monate der Hilfe bedürfen (Ausnahme: Die zu erwartende Lebensspanne beträgt voraussichtlich weniger als sechs Monate.) oder
• –  einen geringeren Hilfebedarf haben als im § 15 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 3 Nr. 1 SGB XI verlangt, oder
• –  der Hilfe für andere Verrichtungen als im § 14 Abs. 4 SGB XI aufgelistet bedürfen,

sind nicht leistungsberechtigt nach den §§ 36 bis 44 SGB XI; ggf. kann aber ein Leistungsanspruch gegenüber der Sozialhilfe bestehen (siehe Ziffer 3 Abs. 1 zu § 13 SGB XI).

(2)  Eine Höherstufung in eine andere Pflegestufe ist nur dann möglich, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, d. h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate – gerechnet ab Eintritt des erhöhten Pflegebedarfs der höheren Pflegestufe –, besteht (§ 48 SGB X gilt – siehe Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI).

(3)  Ist ein Pflegebedürftiger nach Zuordnung in die Pflegestufe II oder III in eine geringere Pflegestufe einzustufen, weil beispielsweise die Pflegebedürftigkeit durch eine Leistung zur Rehabilitation gemindert werden konnte, sind die Leistungen nach den §§ 36 bis 44 SGB XI für die Zukunft zu vermindern. Fällt die Pflegebedürftigkeit weg bzw. sinkt sie unter die Pflegestufe I, ist die Leistungszusage für die Zukunft aufzuheben (§ 48 SGB X gilt).

2.  Pflegestufen

(1)  Kriterien für die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen sind neben den in § 14 SGB XI genannten Voraussetzungen die Häufigkeit des Hilfebedarfs, ein zeitlicher Mindestaufwand sowie die Zuordnung der Verrichtungen im Tagesablauf. Geringfügiger, nicht regelmäßig oder nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nicht zur Anerkennung einer Pflegestufe. Dies gilt auch, wenn Hilfebedürftigkeit nur bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht. Die Festlegung des zeitlichen Mindestpflegeaufwandes in den einzelnen Pflegestufen bedeutet keine Vorgabe für die personelle Besetzung von ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen (einschl. Kurzzeitpflegeeinrichtungen) und lässt keine Rückschlüsse hierauf zu.

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Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird auch der zeitliche Aufwand für die erforderlichen verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen (z. B. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2, oro/tracheale Sekretabsaugung, Einmalkathederisierung) unabhängig von der leistungsrechtlichen Zuordnung, berücksichtigt (siehe Ziffer 4 und 5 zu § 14 SGB XI). Diese Regelung gilt ab dem 1. 4. 2007. Näheres ist den Begutachtungsrichtlinien zu entnehmen.

(2)  Pflegestufe I – Erhebliche Pflegebedürftigkeit:

Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.

Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Lebenspartner, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

(3)  Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftigkeit:

Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.

Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Lebenspartner, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

(4)  Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit

Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (Rund-um-die-Uhr).

Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Lebenspartner, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen.

Hinsichtlich der Definition „Rund-um-die-Uhr“ sowie der Feststellung des Hilfebedarfs bei nächtlicher Sedierung wird auf die Begutachtungs-Richtlinien verwiesen.

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3.  Besonderheiten bei Kindern

Pflegebedürftige Kinder sind zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf. Bei kranken oder behinderten Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich z. B. als Langzeitfolge einer angeborenen Erkrankung oder Behinderung, einer intensivmedizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt und u. a. in häufigen Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege bzw. Lagerungsmaßnahmen bestehen kann. Im ersten Lebensjahr liegt Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise vor; die Feststellung bedarf einer besonderen Begründung.

Hinsichtlich des Zeitbedarfs der hauswirtschaftlichen Versorgung bei kranken oder behinderten Kindern wird auf die Begutachtungs-Richtlinien verwiesen.

4.  Besonderheiten bei vollstationärer Pflege

Auch bei Versicherten, die Leistungen der vollstationären Pflege beantragt haben, sind die Kriterien nach Ziffer 2 Abs. 2 bis 4 Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Ist deren Wohnung jedoch bereits aufgelöst, ist Maßstab für die Bemessung des zeitlichen Mindestaufwandes in den einzelnen Pflegestufen eine durchschnittliche häusliche Wohnsituation, die der Gutachter aufgrund seiner Erfahrungen im ambulanten Bereich bewertet.

Eine durchschnittliche häusliche Wohnsituation beinhaltet die Lage der Wohnung (1. Etage, kein Aufzug, nicht ebenerdig erreichbar), die Anzahl der Räume je Wohnung (vier), die Personen je Haushalt (Zwei-Personen-Haushalt) und die Ausstattung der Wohnung (keine behindertengerechte Ausstattung, Zentralheizung, Standard-Küche/Kochnische mit Elektroherd bzw. Gasherd, Standard-WC, Bad, Waschmaschine).

5.  Besonderheiten bei der Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Für den Leistungsanspruch ist Voraussetzung, dass mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I) vorliegt. Unabhängig davon wird in dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI die entsprechende Pflegestufe ausgewiesen, da neben der Leistung nach § 43a SGB XI in Zeiten der häuslichen Pflege (z. B. Wochenende, Ferien) ein weitgehender Leistungsanspruch in Abhängigkeit von der Pflegestufe besteht.

Richtlinien der Pflegekassen § 17 SGB XI

(1)  Die Spitzenverbände der Pflegekassen beschließen im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des

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Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen Richtlinien zur näheren Abgrenzung der in § 14 genannten Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen nach § 15 und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Sie haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesverbände der Pflegeberufe und der behinderten Menschen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime sowie die Verbände der privaten ambulanten Dienste zu beteiligen. Die Spitzenverbände der Pflegekassen beschließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Richtlinien zur Anwendung der Härtefallregelungen des § 36 Abs. 4 und des § 43 Abs. 3.

(2)  Die Richtlinien nach Absatz 1 werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

1.  Pflegebedürftigkeits-Richtlinien

Es gelten die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (Anlage 1).

2.  Härtefall-Richtlinien

Es gelten die Härtefall-Richtlinien (Anlage 2).

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit § 18 SGB XI

(1)  Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation mit Ausnahme von Kuren.

(2)  Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten

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Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.

(3)  Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden.

(4)  Der Medizinische Dienst soll, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.

(5)  Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(6)  Der Medizinische Dienst hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung mitzuteilen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

(7)  Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln.

1.  Allgemeines

(1)  Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist in den Richtlinien (siehe § 17 SGB XI) verbindlich geregelt. Die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung der Pflegestufe ist von der Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK zu treffen und ihr obliegt auch die Entscheidung über die zu erbringenden Leistungen nach dem SGB XI.

Die Pflegekasse hat – trotz evtl. vorliegender eindeutiger Aussagen – bei Eingang des Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den MDK zu

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veranlassen. Ausnahmsweise kann die Einschaltung des MDK unterbleiben, wenn die Anspruchsvoraussetzungen auch ohne eine Begutachtung von vornherein verneint werden können.

(2)  Als Leistungsantrag ist die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit bestimmter Leistungen nicht erforderlich. Häufig wird aus den Unterlagen der Krankenkasse ersichtlich sein, dass eine Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit zur Erbringung bestimmter diesbezüglicher Leistungen besteht. Ggf. wird die Pflegekasse auf Initiative der Krankenkasse (§ 7 Abs. 2 SGB XI) tätig. Ausreichend ist auch die mit Einwilligung des Versicherten erfolgte Unterrichtung der Pflegekasse durch Dritte (§ 7 Abs. 2 SGB XI, §§ 20, 21 SGB X). Die Pflegekasse bittet den Versicherten bzw. den Bevollmächtigten oder Betreuer oder gesetzlichen Vertreter, dem MDK eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften bei seinen behandelnden Ärzten und ihn betreuenden Pflegekräften zu erteilen, sofern dies nicht bereits im Rahmen der Antragstellung (siehe § 17 Abs. 1 Nr. 3 SGB I) erfolgt ist und klärt ihn über die Mitwirkungspflichten auf.

(3)  Über die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien hinaus werden in den Begutachtungs-Richtlinien die Begutachtungskriterien erläutert. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen und den MDK verbindlich.

(4)  Der MDK soll die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Hierzu wurden auf regionaler Ebene zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und dem MDK Vereinbarungen über ärztliche Informationen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit geschlossen. Darüber hinaus hat der MDK mit Einverständnis des Versicherten auch seine pflegenden Angehörigen, seinen Lebenspartner und sonstige an der Pflege beteiligte Personen oder Dienste in die Begutachtung mit einzubeziehen und zu befragen.

Bei zwischenzeitlich eingetretenem Tod des Antragstellers ist das laufende Antrags- und Begutachtungsverfahren fortzuführen. Aufgrund der geschlossenen Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den MDK nach § 18 Abs. 3 SGB XI sind Arztanfragen für zwischenzeitlich verstorbene Antragsteller vorgesehen, so dass bei diesen Fallgestaltungen eine Begutachtung nach Aktenlage durch den MDK realisierbar ist.

2.  Untersuchungsort

(1)  Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit ist ein komplexer Begutachtungsvorgang, der aus einer zielorientierten Untersuchung besteht. Der MDK hat den Versicherten im Wohnbereich zu untersuchen. Die Untersuchung soll gezielt die den individuellen Hilfebedarf verursachenden Fähigkeitsstörungen und – im Hinblick auf evtl. vorhandenes Rehabilitationspotenzial – die vorhandenen Ressourcen des Antragstellers bei den Verrichtungen des täglichen Lebens im Sinne des § 14 SGB XI sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hil-

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febedürftigkeit erfassen. Die Untersuchung erfolgt durch Ärzte bzw. Pflegefachkräfte.

Befindet sich der Versicherte in einer Einrichtung (z. B. im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz) und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung durch den MDK in der Einrichtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen. Diese Frist kann in regionalen Vereinbarungen verkürzt werden. Die Pflegekasse stellt bei Eingang des Antrages oder aufgrund anderer vorliegender Hinweise dem MDK die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung in der Einrichtung unverzüglich, z. B. per Fax, zur Verfügung. Befindet sich der Versicherte in einem Hospiz oder in einer vergleichbaren Situation im häuslichen Bereich, gilt auch dort die verkürzte Begutachtungsfrist.

Mit der Einwilligung des Versicherten schließt dies im Einzelfall auch die Begutachtung der häuslichen Situation mit ein, um ein möglichst reibungsloses Anlaufen der Leistungen der Pflegekasse (z. B. Kurzzeitpflege im direkten Anschluss an die stationäre Krankenhausbehandlung) zu gewährleisten. Bei Versicherten, die Leistungen der vollstationären Pflege beantragt haben und deren Wohnung bereits aufgelöst ist, erfolgt die Begutachtung im stationären Bereich.

(2)  Steht das Ergebnis der Begutachtung aufgrund eindeutiger Aktenlage bereits fest, kann die Begutachtung im Wohnbereich des Versicherten ausnahmsweise unterbleiben. Erforderliche andere Feststellungen (z. B. zur pflegerischen Versorgung, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder zur Verbesserung des Wohnumfeldes) können dennoch einen Hausbesuch erfordern.

(3)  Lässt der Versicherte sich nicht in seiner häuslichen Umgebung begutachten, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern (§§ 62, 66 SGB I gelten). Lebt der Versicherte in der Wohnung eines Dritten (z. B. eines Angehörigen), gilt dies ebenfalls, und zwar selbst dann, wenn nur der Wohnungsinhaber die Begutachtung in der Wohnung verhindert. Verweigert ein bereits anerkannter Pflegebedürftiger eine Begutachtung, die für die Feststellung einer höheren Pflegestufe erforderlich ist, führt die Verweigerung nicht zum Wegfall der Leistungen nach der niedrigeren, bereits anerkannten Pflegestufe, es sei denn, am Fortbestehen dieser Pflegestufe bestehen Zweifel.

3.  Untersuchungsergebnis

Der MDK teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in dem verbindlichen Formulargutachten (vgl. Punkt G „Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“ der Begutachtungsrichtlinien) mit. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen:

• –  Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit,

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• –  Pflegestufe,
• –  Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (§ 36 Abs. 4 SGB XI, § 43 Abs. 3 SGB XI; vgl. Härtefall-Richtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI),
• –  Vorliegen der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz bei häuslicher Pflege (§ 45a SGB XI),
• –  Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegepersonen (§ 44 SGB XI, § 166 Abs. 2 SGB VI).

Beantragt der Versicherte vollstationäre Pflege, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob vollstationäre Pflege erforderlich ist.

Des Weiteren hat der MDK, soweit erforderlich, über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil (individueller Pflegeplan)

• –  Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen und im Einzelfall erforderlichen Hilfen,
• –  Aussagen über notwendige Hilfs-/Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 33 SGB V, § 40 SGB XI),
• –  Vorschläge für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI),
• –  Vorschläge für Leistungen zur Rehabilitation,
• –  Vorschläge für Leistungen zur Prävention,
• –  Aussagen zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtung

zu machen.

Beantragt der Versicherte Pflegegeld, erstreckt sich die Stellungnahme auch darauf, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die vom MDK gegebenen Empfehlungen teilt die Pflegekasse dem Versicherten im Zusammenhang mit ihrer Entscheidung zum Leistungsantrag mit.

Sofern der Träger der Sozialhilfe zur Prüfung der Leistungspflicht nach § 61 Abs. 1 SGB XII das Gutachten des MDK benötigt, kann die Pflegekasse dieses zur Verfügung stellen, wenn der Versicherte von der Pflegekasse in allgemeiner Form schriftlich auf das Widerspruchsrecht hingewiesen wurde und nicht widersprochen hat (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X).

4.  Wiederholungsbegutachtungen

(1)  Die Begutachtung durch den MDK ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MDK zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MDK die relevanten Unterlagen zur Verfügung. Ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege stellt keine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation dar. Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich insbesondere nach dem vom MDK ermittelten Befund und nach der über die weitere

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Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. Wiederholungsbegutachtungen dienen insbesondere der Prüfung, ob

• –  und in welchem Umfang Leistungen zur Rehabilitation oder andere Leistungen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind,
• –  Hinweise zur Sicherstellung der häuslichen Pflege oder
• –  Leistungen nach § 40 SGB XI

angezeigt sind bzw. gegeben werden können oder ob

• –  die zuerkannte Pflegestufe noch zutreffend ist.

Dabei sind die Intervalle für Wiederholungsbegutachtungen im Einzelfall festzulegen (siehe Ziffer 8 des Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI).

(2)  Beantragt der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung, entspricht das Verfahren dem bei einem Neuantrag. Die Pflegekasse stellt hierfür dem MDK die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung.

(3)  Soweit die Pflegekasse – z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI – Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MDK in Betracht.

5.  Anerkennung von Gutachten der Pflegekassen, der PKV oder ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen

Innerhalb der sozialen Pflegeversicherung werden für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe angelegt. Bei einem Kassenwechsel innerhalb der sozialen Pflegeversicherung kann grundsätzlich das bestehende Pflegegutachten anerkannt werden. Den Pflegekassen bleibt es unbenommen, die Leistungsvoraussetzungen erneut zu prüfen, wenn sie dies für notwendig hält.

Nach § 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI ist das private Krankenversicherungsunternehmen oder ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen verpflichtet, für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen. Insofern basiert das von diesen Unternehmen veranlasste bzw. erstellte Gutachten gleichfalls auf den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien.

Mit Blick auf die in der privaten und sozialen Pflegeversicherung gleichen Begutachtungsmaßstäbe dürfte eine Neubegutachtung – bei einem Wechsel von der privaten in die soziale Pflegeversicherung – nicht erforderlich sein. D. h., die vorliegenden Gutachten gelten für beide Versicherungszweige. Sollten bei der sozialen Pflegeversicherung begründete Zweifel an dem vorliegenden Gutachten bestehen, so ist eine erneute Begutachtung einzuleiten.

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6.  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zuständiger Träger

Im Rahmen der Prüfung, ob und inwieweit die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind bzw. welche Pflegestufe vorliegt, hat der MDK u. a. Feststellungen darüber zu treffen, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, die zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit beitragen. Insoweit haben die Versicherten gegenüber anderen Leistungsträgern als den Pflegekassen, insbesondere gegenüber der Krankenkasse oder dem RV-Träger, einen Anspruch auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation. Dieser Rechtsanspruch gilt allerdings nicht für Kuren (siehe §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V); insoweit bleibt es bei der Ermessensleistung. § 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI ist als Signal zu verstehen, die bestehenden rehabilitativen Möglichkeiten zu nutzen, um die Situation des Versicherten zu verbessern (siehe § 11 Abs. 2 SGB V).

Leistungsarten, Grundsätze § 28 SGB XI

(1)  Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:

• 1.  Pflegesachleistung (§ 36),
• 2.  Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37),
• 3.  Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38),
• 4.  Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39),
• 5.  Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40),
• 6.  Tagespflege und Nachtpflege (§ 41),
• 7.  Kurzzeitpflege (§ 42),
• 8.  Vollstationäre Pflege (§ 43),
• 9.  Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a),
• 10.  Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44),
• 11.  Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45).
• 12.  Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX (§ 35a).

(2)  Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen.

(3)  Die Pflegekassen und die Leistungserbringer haben sicherzustellen, dass die Leistungen nach Absatz 1 nach allgemein anerkanntem Stand medizinischpflegerischer Erkenntnisse erbracht werden.

(4)  Die Pflege soll auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. Um der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, sollen bei der Leistungserbringung auch die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen nach Kommunikation berücksichtigt werden.

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1.  Leistungsarten

§ 28 Abs. 1 SGB XI enthält die enumerative Übersicht über die Leistungen der Pflegeversicherung, ohne selbst eine anspruchsbegründende Bestimmung zu sein. Die konkreten Leistungsvoraussetzungen ergeben sich aus den §§ 14 bis 18 SGB XI sowie den §§ 28 Abs. 2 bis 45 und 45b SGB XI und aus § 91 SGB XI.

2.  Heilfürsorge- und Beihilfeberechtigte

(1)  Heilfürsorge- und Beihilfeberechtigte erhalten von ihren Dienstherren keine Zuschüsse zu den Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung, sondern die Leistungen der Heilfürsorge und Beihilfe. Damit sie ebenso wie Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung belastet werden, sieht § 59 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. § 55 Abs. 1 SGB XI die alleinige Beitragspflicht dieses Personenkreises in Höhe des halben Beitragssatzes zur Pflegeversicherung vor. Dementsprechend erhalten sie – unabhängig, ob in der GKV freiwillig oder pflichtversichert – die ihnen nach den §§ 36 bis 43a und 45b SGB XI zustehenden Leistungen nur zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen (siehe § 28 Abs. 2 SGB XI).

(2)  Die Absenkung der Leistungen auf die Hälfte gilt auch für die beitragsfrei mitversicherten Familienversicherten, die nach dem Beihilferecht berücksichtigungsfähig sind. Bei der Absenkung wird nicht danach differenziert, wie hoch der Beihilfesatz bei der jeweiligen Person ist. Sollte jedoch beispielsweise die Ehefrau eines Beamten in der GKV versicherungspflichtig oder freiwillig versichert und in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig versichert sein, besteht für die familienversicherten Angehörigen nach § 25 SGB XI ein Anspruch nach dem Pflege-Versicherungsgesetz in voller Höhe.

Zu den verschiedenen Fallgestaltungen hat das Bundesministerium des Innern in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung Stellung genommen (siehe Anlage 3 – Schreiben des Bundesministeriums des Innern vom 22. 03. 1995 – Az.: D III 5 – 213 106-7/5 –).

3.  Aktivierende Pflege

(1)  Die von Pflegekräften, Pflegeeinrichtungen und Pflegepersonen erbrachte Pflege soll auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähig-

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keiten zurückzugewinnen. Sie fördert und sichert vorhandene und wieder erlernbare Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen, unterstützt seine Selbständigkeit und Selbsthilfefähigkeit und leitet den Pflegebedürftigen an, bei der Ausführung aller Pflegeleistungen mitzuhelfen. Aktivierende Maßnahmen sollen alle körpernahen Verrichtungen einbeziehen, aber auch die hauswirtschaftliche Versorgung, die Organisation des Tagesablaufs und die Gestaltung der Wohnung oder des Pflegeheimes. Die Angehörigen und der Lebenspartner sollen sich an der aktivierenden Pflege beteiligen.

(2)  Die aktive Einbeziehung des Pflegebedürftigen ist eine wesentliche Voraussetzung, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, den Pflegezustand zu verbessern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen. Dazu gehört z. B. die Ermunterung und ggf. Hilfestellung beim bettlägerigen Pflegebedürftigen zum Aufstehen und Umhergehen, die geistige Anregung insbesondere bei alleinstehenden, vereinsamten Menschen, die Anleitung zum selbständigen Essen statt passiver Nahrungsaufnahme.

(3)  Die aktivierende Pflege stellt keine besondere – bei Vorliegen der Voraussetzungen nach §§ 14, 15 SGB XI – von der Pflegekasse zu gewährende Leistung dar, sondern ist Ziel und Bestandteil der nach den §§ 36 ff. SGB XI zu gewährenden Pflege. Sie findet deshalb auch keine besondere Berücksichtigung bei der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe.

(4)  Soweit die Pflege durch Pflegebedürftige selbst sichergestellt (Pflegegeld nach § 37 SGB XI) wird, ist in den von den Pflegekassen durchzuführenden Pflegekursen darauf hinzuwirken, dass auch Angehörige, Lebenspartner und sonstige ehrenamtlich tätige Pflegepersonen aktivierend pflegen.

4.  Kommunikationsbedürfnis

Die Erfüllung des Kommunikationsbedürfnisses ist Bestandteil der sozialen Betreuung. Diese stellt bei häuslicher Pflege keine besondere – bei Vorliegen der Voraussetzungen nach §§ 14, 15 SGB XI – von der Pflegekasse zu gewährende Leistung dar. Allerdings ist bei der Pflege gleichzeitig auf das Kommunikationsbedürfnis des Pflegebedürftigen einzugehen. In Fällen, in denen eine Vereinsamungstendenz des Pflegebedürftigen beobachtet wird, soll sich die Pflegekraft deshalb auch um die Vermittlung von Gesprächsmöglichkeiten für den Pflegebedürftigen insbesondere mit ehrenamtlichen Kräften bemühen. Hierbei ist den besonderen Bedürfnissen seelisch oder geistig behinderter Menschen Rechnung zu tragen.

Bei stationärer Pflege ist die soziale Betreuung Bestandteil des von der Pflegeversicherung abgedeckten Leistungsrahmens.

Wirtschaftlichkeitsgebot § 29 SGB XI

(1)  Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflege-

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kassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.

(2)  Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.

1.  Wirtschaftlichkeitsgebot

Analog zu dem im § 12 Abs. 1 SGB V normierten Wirtschaftlichkeitsgebot für die GKV ist auch bei den Leistungen der Pflegeversicherung auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu achten. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, sind nicht bewilligungsfähig und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der Pflegeversicherung bewirken. Entsprechendes gilt nach § 28 Abs. 3 SGB XI für Leistungen, die nicht nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden. Eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots enthalten die §§ 70 ff. SGB XI.

2.  Leistungserbringer

(1)  Die Leistungen nach den §§ 36 bis 43 SGB XI (ausgenommen die nach den §§ 37 Abs. 1 und 39 SGB XI) dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben oder mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 73 Abs. 3 und 4 SGB XI als abgeschlossen gilt. Näheres regeln die §§ 72 bis 78 SGB XI.

(2)  Bei Inanspruchnahme von Pflegeeinrichtungen, die zwar mit den Pflegekassen in einem Vertragsverhältnis hinsichtlich der Leistungserbringung stehen, mit denen aber keine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85 und 89 SGB XI besteht, ist der Leistungsanspruch nicht ausgeschlossen, sondern bestimmt sich nach § 91 SGB XI.

Dynamisierung § 30 SGB XI

Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Höhe der Leistungen sowie die in § 37 Abs. 3 festgelegten Vergütungen im Rahmen des geltenden Beitragssatzes (§ 55 Abs. 1) und der sich daraus ergebenden Einnahmenentwicklung anzupassen.

1.  Dynamisierung der Leistungen

Das Gesetz sieht eine Dynamisierung der Leistungen sowie der in § 37 Abs. 3 SGB XI festgelegten Vergütungen vor. Eine Änderung der Leistungen bzw. der in § 37 Abs. 3 SGB XI festgelegten Vergütungen erfolgt allerdings nicht automatisch und nicht in regelmäßigen Zeitabständen. Vielmehr ist die Bundesregierung ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates

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die Höhe der Leistungen unter Beachtung des Grundsatzes der Beitragsstabilität anzupassen.

Vorrang der Rehabilitation vor Pflege § 31 SGB XI

(1)  Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen geeignet und zumutbar sind, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Werden Leistungen nach diesem Buch gewährt, ist bei Nachuntersuchungen die Frage geeigneter und zumutbarer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit zu prüfen.

(2)  Die Pflegekassen haben bei der Einleitung und Ausführung der Leistungen zur Pflege sowie bei Beratung, Auskunft und Aufklärung mit den Trägern der Rehabilitation eng zusammenzuarbeiten, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten.

(3)  Wenn eine Pflegekasse feststellt, dass im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, hat sie dies dem Versicherten und dem zuständigen Träger der Rehabilitation unverzüglich mitzuteilen.

(4)  Die Pflegekassen unterstützen die Versicherten auch bei der Inanspruchnahme von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, insbesondere bei der Antragstellung.

1.  Feststellungspflicht

(1)  Die Pflegekassen haben (wie der MDK nach § 18 Abs. 1 SGB XI) bei der Beantragung von Leistungen nach dem SGB XI bzw. bei ihnen z. B. nach § 7 Abs. 2 SGB XI bekanntwerdender drohender oder bestehender Pflegebedürftigkeit zu prüfen, ob und ggf. welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, eine Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Hinsichtlich der Zumutbarkeit solcher Leistungen sind die §§ 63 und 65 SGB I zu beachten. Die Prüfpflicht für die Pflegekasse besteht auch während der Leistungserbringung, wenn sich Anhaltspunkte für die Zweckmäßigkeit einer solchen Prüfung ergeben (z. B. bei einer Veränderung der bei der Leistungsentscheidung vorgelegenen Ausgangssituation) und im Zusammenhang mit Wiederholungsbegutachtungen nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI (siehe Ziffer 4 zu § 18 SGB XI).

(2)  Bei der Prüfpflicht der Pflegekasse handelt es sich nicht um eine abschließende Prüfung und Festlegung in Frage kommender Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern um einen allgemeinen Vorschlag in Betracht kommender Leistungen. Die Prüfung, Entscheidung und Einleitung der Leistungen zur Rehabilitation obliegen den zuständigen Rehabilitationsträgern, in der Regel der Kranken- und Rentenversicherung.

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2.  Zusammenarbeit

Wie auch im § 5 SGB XI normiert, bedarf es einer engen Zusammenarbeit der Pflegekasse mit den in Frage kommenden Leistungsträgern, sobald die Pflegekasse erkennt, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Betracht kommen können. Sie hat den Rehabilitationsträger unverzüglich zu verständigen. Eine Einwilligung des Versicherten ist hierfür nicht notwendig, um die sofortige Einleitung der Leistung nicht zu verzögern.

3.  Unterstützungspflicht

Die Pflegekassen unterstützen die Versicherten erforderlichenfalls bei der Beantragung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beim zuständigen Leistungsträger (siehe § 16 Abs. 3 SGB I). Die Pflicht des Rehabilitationsträgers zur Hilfe bei der Antragstellung bleibt unberührt.

4.  Leistungspflicht der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung hat auch nach eingetretener Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen nach § 11 Abs. 2 SGB V einzusetzen, um Pflegebedürftigkeit zu beseitigen, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation § 32 SGB XI

(1)  Die Pflegekasse erbringt vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist, um eine unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhüten, und sonst die sofortige Einleitung der Leistungen gefährdet wäre.

(2)  Die Pflegekasse hat zuvor den zuständigen Träger zu unterrichten und auf die Eilbedürftigkeit der Leistungsgewährung hinzuweisen; wird dieser nicht rechtzeitig, spätestens jedoch vier Wochen nach Antragstellung, tätig, erbringt die Pflegekasse die Leistungen vorläufig.

1.  Allgemeines

Ist nach Kenntnis der Pflegekasse die sofortige Leistungserbringung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich, um eine unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhüten und ist die sofortige Einleitung der erforderlichen Leistungen durch den zuständigen Leistungsträger nicht sicher gestellt, stellt die Pflegekasse vorläufige Leistungen zur Verfügung.

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2.  Vorläufige Leistungsgewährung

Hat die Pflegekasse den zuständigen Leistungsträger (z. B. Kranken-/Renten-/Unfallversicherung) über die Notwendigkeit (Eilbedürftigkeit) der Einleitung medizinischer Rehabilitationsleistungen unterrichtet, ist sie auch zur Feststellung verpflichtet, ob der zuständige Rehabilitationsträger – spätestens vier Wochen nach Antragstellung – Leistungen zur Verfügung gestellt hat. Ist dieses nicht der Fall, stellt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zur Verfügung.

Die in Vorleistung getretene Pflegekasse hat gegen den zuständigen Leistungsträger einen Erstattungsanspruch nach § 102 SGB X.

Leistungsvoraussetzungen § 33 SGB XI

(1)  Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.

(2)  Anspruch auf Leistungen besteht:

• 1.  in der Zeit vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens ein Jahr,
• 2.  in der Zeit vom 1. Januar 1997 bis 31. Dezember 1997, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre,
• 3.  in der Zeit vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 1998, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens drei Jahre,
• 4.  in der Zeit vom 1. Januar 1999 bis 31. Dezember 1999, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens vier Jahre,
• 5.  in der Zeit ab 1. Januar 2000, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre

als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.

(3)  Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit nach Absatz 2 anzurechnen.

(4)  Absatz 2 gilt nicht für Personen, für die aufgrund der Regelung des Artikels 28 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) zum 1. Januar 1997 Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und damit nach § 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung eintritt.

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1.  Antragstellung

(1)  Die Leistungsgewährung der Pflegekasse ist von einer Antragstellung abhängig (§ 19 Satz 1 SGB IV). Antragsberechtigt ist der Versicherte, in den Fällen der §§ 44 und 45 i. V. m. § 19 SGB XI die Pflegeperson, ansonsten ein von diesen Personen Bevollmächtigter bzw. dessen Betreuer oder gesetzlicher Vertreter. Als Antrag gilt auch die der Pflegekasse mit Einwilligung des Versicherten zugehende Information von Dritten nach § 7 Abs. 2 SGB XI (siehe § 20 SGB X), sofern der Versicherte später nichts Gegenteiliges erklärt.

(2)  Das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen hat der Versicherte nicht durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen; diese werden im Rahmen der generell zu veranlassenden Prüfung durch den MDK (§ 18 SGB XI) festgestellt.

2.  Leistungsbeginn

2.1  Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

(1)  Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.

Beispiel 1 (§ 33 Abs. 1 Satz 2, 1. Halbsatz)

Ergebnis:

Beispiel 2 (§ 33 Abs. 1 Satz 2, 2. Halbsatz)

Ergebnis:

Wenn der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wird, setzt die Leistungsgewährung ab Beginn des Antragsmonats ein. Die Monatsfrist ermittelt sich unter Beachtung von § 26 SGB X i. V. m. §§ 187–193 BGB.

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Beispiel 3 (§ 33 Abs. 1 Satz 3)

Ergebnis:

Die Regelung des § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI kann sich für Versicherte, die rechtzeitig innerhalb der Monatsfrist einen Leistungsantrag stellen, nachteilig auswirken. Dies wäre z. B. der Fall, wenn der Versicherte im vorherigen Beispiel bereits am 12. 02. einen Leistungsantrag gestellt hätte. Unter Beachtung von § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI wäre der 12. 02. auch der Tag des Leistungsbeginns. Ein solches Ergebnis entspricht nicht der Intention des Gesetzes. Insofern beginnt auch bei dieser Fallgestaltung die Leistung ab dem 1. des Antragsmonats.

Beispiel 4

Ergebnis:

Obwohl die Antragstellung innerhalb der Monatsfrist (bis 14. 02.) erfolgt ist, beginnt die Leistungsgewährung mit dem 01. 02.

Nachteile können sich dadurch ergeben, dass vielfach bei einem im Laufe des Monats gestellten Leistungsantrags seitens des MDK die Pflegebedürftigkeit fiktiv auf den Beginn des Antragsmonats festgelegt wird. Auch hier läge eine rechtzeitige Antragstellung innerhalb der Monatsfrist vor, so dass unter Beachtung von § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI die Leistung erst mit dem Tag der Antragstellung einsetzen könnte. Wie im Beispiel zuvor entspricht dieses Ergebnis ebenfalls nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Leistung beginnt somit auch bei dieser Fallgestaltung ab dem 1. des Antragsmonats.

Beispiel 5

Ergebnis:

(2)  Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik

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Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist.

2.2  Antrag auf Höherstufung

Für den Leistungsbeginn bei einer Höherstufung, die aufgrund einer Beantragung auf Zuerkennung einer höheren Pflegestufe oder einer von Amts wegen veranlassten Nachuntersuchung festgestellt wird, ist § 48 SGB X zu beachten. Dies hat zur Folge, dass die Höherstufung mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an erfolgt.

Beispiel 1

Ergebnis:

Beispiel 2

Ergebnis:

Beispiel 3

Ergebnis:

Hinsichtlich der Konsequenzen für den vollstationären Bereich siehe auch Ausführungen zu Ziffer 10 und 11 zu § 43 SGB XI.

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3.  Vorversicherungszeit

(1)  Bei Versicherten, die bis zum 31. 12. 1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01. 01. 1996 bis 31. 12. 1999 war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst 1 Jahr und wurde jährlich zum 01. 01. um ein weiteres Jahr verlängert. Seit dem 01. 01. 2000 erhält nur noch derjenige Leistungen, der eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren, innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung, nachweisen kann. Vorversicherungszeiten können ab dem 01. 01. 1995 berücksichtigt werden (In-Kraft-Treten des SGB XI). Die Vorversicherungszeit ist in entsprechender Anwendung von § 26 Abs. 1 SGB X i. V. m. § 191 BGB in Jahre, Monate und Tage umzurechnen; hierbei werden Kalendermonate mit 30, Teilmonate mit den tatsächlichen und ein Kalenderjahr stets mit 365 Tagen berücksichtigt.

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Ab dem 01. 01. 2005 können vermehrt Fälle auftreten, in denen die Vorversicherungszeit bei Antragstellung nicht erfüllt und auch bei fortlaufender Versicherung zunächst nicht erfüllt wird, weil erforderliche neue Versicherungszeiten nur im gleichen Umfang hinzukommen können wie zuvor angerechnete alte Zeiten aufgrund der Verschiebung des Beginns der Rahmenfrist wegfallen. Betroffen sind Fallkonstellationen, in denen anrechenbare Vorversicherungszeiten am Beginn der 10-jährigen Rahmenfrist liegen. Ungeachtet der nachteiligen Folgen für die Versicherten, ist § 33 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 SGB XI zu beachten, wonach eine Vorversicherungszeit von mindestens 5 Jahren in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung nachgewiesen werden muss.

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Auf der Grundlage des vorliegenden Beispiels wird auch im Jahre 2006 die erforderliche Vorversicherungszeit von 5 Jahren nicht erfüllt, da z. B. bei einer erneuten Antragstellung am 01. 04. 2006 die zu bildende Rahmenfrist vom 01. 04. 1996 bis 31. 03. 2006 laufen würde und anzurechnende Vorversicherungszeiten auch erst ab 01. 04. 1996 berücksichtigt werden könnten. Somit verbliebe es weiterhin bei 4 Jahren anzurechnende Vorversicherungszeiten. Die Voraussetzungen werden erst bei Antragstellung am 01. 07. 2008 erfüllt.

(2)  Als Vorversicherungszeit werden Zeiten der Versicherungspflicht als Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung nach den §§ 20, 21 SGB XI sowie Zeiten im Rahmen der Familienversicherung nach § 25 SGB XI berücksichtigt. Für die Beurteilung der Vorversicherungszeit sind in jedem Fall Zeiten einer Unterbrechung bis zu einem Monat – in analoger Anwendung des § 19 SGB V – als unschädlich anzusehen. Insoweit gilt auch hier der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“.

Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung bei Auslandsaufenthalten nach § 26 Abs. 2 SGB XI werden mitberücksichtigt. Für nach § 25 SGB XI versicherte Kinder, die die Vorversicherungszeit selbst nicht erfüllen konnten, gilt die Vorversicherungszeit dann als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Diese Regelung betrifft insbesondere von Geburt oder frühem Kindesalter an pflegebedürftige Kinder.

(3)  Tritt Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung – z. B. durch die Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung oder wegen des Bezugs einer Leistung der Arbeitsförderung (SGB III) – ein, besteht nach § 27 SGB XI die Möglichkeit, einen bestehenden (privaten) Pflegeversicherungsvertrag zu kündigen. Die Zeit der bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegten Versicherungszeit wird angerechnet. Nicht an-

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gerechnet werden (z. B. vorherige) Versicherungszeiten in der privaten Pflegeversicherung, die nicht bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung andauerten.

(4)  Hat ein Versicherter bei seiner Antragstellung die geforderte Vorversicherungszeit nicht erfüllt, sollte er darauf hingewiesen werden, zu welchem Zeitpunkt er bei fortlaufender Versicherung die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt.

4.  Besonderheiten für Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII erhalten

Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII erhalten, wurden bisher nicht in die Versicherungspflicht nach § 5 SGB V und § 20 SGB XI einbezogen. Von daher hat die Regelung des § 33 Abs. 4 SGB XI keine Bedeutung.

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5.  Besonderheiten bei Personen, für die ein Beitrittsrecht nach § 26a SGB XI besteht

Bei Personen, die vom Beitrittsrecht nach § 26a Abs. 1 SGB XI Gebrauch machen, besteht die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung rückwirkend ab 01. 04. 2001 und begründet bei Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen einen Leistungsanspruch. Die Vorversicherungszeit nach § 33 Abs. 2 SGB XI gilt als erfüllt.

Leistungsausschluss
§ 33a SGB XI

Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 oder aufgrund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 25 missbräuchlich Leistungen in Anspruch nehmen. Das Nähere zur Durchführung regelt die Pflegekasse in ihrer Satzung.

1.  Allgemeines

Ab 1. 4. 2007 sollen mit dieser Regelung Leistungsansprüche für Personen ausgeschlossen werden, die ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in Deutschland begründen, um über die geplante Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI oder einer darauf beruhenden Familienversicherung Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen.

Das Nähere zur Durchführung soll die Pflegekasse in ihrer Satzung regeln.

2.  Umfang des Leistungsausschlusses

Nach der Gesetzesbegründung sollen zum Schutz der Solidargemeinschaft vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen Fallgestaltungen erfasst werden, in denen der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland lediglich begründet wird, um Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (z. B. Pflegegeld, Pflegesachleistung, Tagespflege) in Anspruch zu nehmen. Der Leistungsausschluss umfasst damit alle Leistungen nach dem SGB XI.

3.  Umsetzung

Der Nachweis des Tatbestands, dass sich Personen allein mit der Zielsetzung nach Deutschland begeben, um im Rahmen der Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI für sich oder ihre Familienangehörigen Leistungen in Anspruch zu nehmen, dürfte sich in der Praxis als schwierig erweisen.

Hierzu bietet es sich an, bei der ersten Kontaktaufnahme der betroffenen Personen neben der Abwicklung der Modalitäten zur Durchführung des Mitgliedschaftsverhältnisses gleichzeitig die Motive für die Begründung des Aufenthalts in Deutschland abzuklären; das heißt, es sollte insbesondere ein Hinweis über die Vorschrift zum Leistungsausschluss erfolgen sowie eine Bestätigung

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der betroffenen Personen darüber eingefordert werden, dass der Aufenthalt nicht dem Zweck dient, im Rahmen einer Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI für sich oder ihre familienversicherten Angehörigen missbräuchlich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen. Es ist beabsichtigt, in der zur Durchführung der Pflichtversicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI vorgesehenen Mustervordrucken, die in der beitragsrechtlichen Verlautbarung vorbereitet werden, eine entsprechende Bestätigung des Versicherten aufzunehmen

Der Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung setzt zwar nach § 33 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI das Erfüllen einer Vorversicherungszeit voraus, so dass auch insoweit einem Leistungsmissbrauch grundsätzlich vorgebeugt wird. Dies greift jedoch nicht, sofern die betroffene Person aus einem EWR-Staat oder aus der Schweiz heraus ihren Wohnsitz nach Deutschland verlegt, da in diesen Fällen die nach den Rechtsvorschriften des jeweiligen EWR-Staates bzw. der Schweiz zurückgelegten Versicherungszeiten so zu berücksichtigen sind, als ob sie in Deutschland zurückgelegt worden wären.

In der Gesetzesbegründung wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass unter Berücksichtigung der Vorschriften der §§ 45 und 50 SGB X auch Ersatz von den Versicherten für Leistungen gefordert werden kann, die trotz des Leistungsausschlusses in Anspruch genommen wurden. Auf diese Konsequenzen werden die Versicherten bei Begründung der Versicherungspflicht in den beabsichtigten o. a. Mustervordrucken aufmerksam gemacht.

Das Nähere zur Durchführung ist in der Satzung zu regeln.

Ruhen der Leistungsansprüche
§ 34 SGB XI

(1)  Der Anspruch auf Leistungen ruht:

• 1.  solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, Soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
• 2.  soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

(2)  Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege ruht darüber hinaus, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 des Fünften Buches) auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht sowie für die Dauer des stationären Aufenthalts in einer Einrichtung im

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Sinne des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation weiter zu zahlen.

(3)  Die Leistungen zur sozialen Sicherung nach § 44 ruhen nicht für die Dauer der häuslichen Krankenpflege, bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

1.  Auslandsaufenthalt

(1)  Der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistungen gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet.

(2)  Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange sich Versicherte im Ausland nicht nur vorübergehend aufhalten. Dies gilt ungeachtet dessen, ob sie bei Beginn des Auslandsaufenthalts bereits pflegebedürftig waren oder während eines dortigen Aufenthalts pflegebedürftig werden.

(3)  Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat am 05. 03. 1998 in der Rechtssache C-160/96 bestätigt, dass es nicht gegen Artikel 6 und Artikel 48 Abs. 2 des EU-Vertrages verstößt, wenn ein Mitgliedsstaat Personen, die in seinem Gebiet arbeiten, jedoch in einem anderen Mitgliedsstaat wohnen, zu Beiträgen zu einem System der sozialen Sicherheit zur Deckung des Risikos der Pflegebedürftigkeit heranzieht. Ist daher aufgrund der Koordinierungsregelungen des Gemeinschaftsrechts deutsches Sozialversicherungsrecht anzuwenden, sind bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 20 SGB XI Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung zu entrichten.

(4)  Wie der EuGH in seinem Urteil festgestellt hat, handelt es sich beim Pflegegeld nach dem SGB XI um eine Geldleistung im Sinne der Verordnungen (EWG) über soziale Sicherheit. Damit kommt für Versicherte deutscher Pflegekassen, die sich in einem anderen EWR-Staat oder der Schweiz aufhalten, der Export von Pflegegeld in Betracht (vgl. Artikel 19, Artikel 25, Artikel 28 VO (EWG) Nr. 1408/71 – EWGV 1408/71 –).

Näheres zu den Anspruchsvoraussetzungen zu den Leistungen nach dem SGB XI bei Auslandsaufenthalt ist dem als Anlage 4 beigefügten Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland zu Leistungen der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt vom 13. 9. 2006 zu entnehmen.

(5)  In analoger Anwendung des § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen, solange Versicherte sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a StPO einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe

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oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird.

2.  Bezug von Entschädigungsleistungen

(1)  Wie in § 13 Abs. 1 SGB XI bereits normiert, sind die Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI konkretisiert dies dahingehend, dass der Leistungsanspruch nach dem SGB XI in Höhe der Entschädigungsleistungen ruht. Zum Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI führen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

• –  nach dem BVG, z. B. Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG oder die Kostenübernahme bei stationärer Pflege nach § 35 Abs. 6 BVG, oder
• –  aus der gesetzlichen Unfallversicherung, z. B. Hauspflege, Anstaltspflege oder Pflegegeld nach § 44 SGB VII, oder
• –  aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht, z. B. nach dem Beamten- oder Soldatenversorgungsgesetz oder nach dem Deutschen Richtergesetz, oder
• –  aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung.

(2)  Das Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI wegen Bezugs von Entschädigungsleistungen tritt nur in Höhe der bezogenen Entschädigungsleistungen ein. Hiermit soll eine Überversorgung durch Doppelleistungen vermieden werden, da die beiden in Betracht kommenden Leistungen im Wesentlichen dem gleichen Zweck dienen und zeitgleich bezogen bzw. beansprucht werden können.

Ergibt sich aus dem Antrag, dass die Pflegebedürftigkeit zumindest überwiegend aufgrund einer anerkannten Schädigung besteht, der Berechtigte vom Versorgungsamt aber keine oder nur eine geringe Pflegezulage nach § 35 BVG erhält, leitet die Pflegekasse die Unterlagen an das örtlich zuständige Versorgungsamt weiter, da der bei der Pflegekasse gestellte Antrag im Sinne des § 16 Abs. 2 Satz 1 SGB I die Zahlung oder Erhöhung einer Pflegezulage nach § 35 BVG begründet. Der Antrag auf Pflegezulage nach § 35 BVG gilt dann nach § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der Pflegekasse eingegangen ist.

Ist der Leistungsanspruch nach den §§ 36 bis 43 SGB XI höher, ist der Differenzbetrag von der Pflegekasse zu erbringen (siehe Ziffer 3 Abs. 2 zu § 38 SGB XI). In § 35 BVG sind die Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI), teilstationärer Pflege (§ 41 SGB XI) oder Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) nicht ausdrücklich genannt. Allerdings bestimmt § 35 Abs. 2 Satz 4 BVG, dass die Pflegezulage für jeweils höchstens sechs Wochen entsprechend zu erhöhen ist, wenn vorübergehend Kosten für fremde Hilfe entstehen. Hierbei wird eine Begrenzung auf die Höchstdauer der Kostenübernahme bei Verhinderung der Pflegeperson vorgenommen, und nicht auf eine Mindestdauer (z. B. stunden- oder tageweise) abgestellt. § 35 Abs. 2 Satz 4 BVG nennt die Krankheit nur

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„insbesondere“ als konkreten Grund für die vorübergehende Verhinderung der Pflegeperson. Die nicht ausdrücklich genannten Gründe wie Urlaub oder andere vergleichbare Gründe sind in ihrer rechtlichen Wirkung der Krankheit jedoch gleichzustellen. Dies kann auch im Einzelfall für eine stundenweise Abwesenheit der Pflegeperson (z. B. für einen Arztbesuch) gelten. Die Versorgungsämter übernehmen die anfallenden Kosten in voller Höhe nach § 35 Abs. 2 Satz 4 BVG. Eine Leistungsgewährung durch die Pflegekasse kommt nur in Betracht, wenn die laufenden monatlichen Leistungen nach den §§ 36 bis 38 SGB XI bzw. § 41 SGB XI plus die einmalige jährliche Leistung nach § 39 SGB XI und/oder § 42 SGB XI höher sind als die Pflegeleistungen nach § 35 BVG. Wird der Leistungsrahmen der Ersatzpflege (§ 39 SGB XI) bereits bei einer einmaligen Inanspruchnahme (fiktiv) ausgeschöpft, ist ein Vergleichszeitraum zugrunde zu legen.

Beispiel 1

Pflegegeld in der Pflegestufe II und Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe III (Stand: 1. 7. 2002) in Höhe von 628,00 EUR.

In dem Zeitraum vom 19. 5. bis 12. 6. (25 Kalendertage) wird in einer stationären Pflegeeinrichtung Ersatzpflege erbracht. Hierfür stellt die stationäre Pflegeeinrichtung für 25 Tage Ersatzpflege (= pflegebedingte Aufwendungen) einen Betrag in Höhe von 1 466,75 EUR in Rechnung.

Ein Anspruch auf Pflegegeld besteht vom 1. 5. bis 19. 5 (19 Tage) und vom 12. 6. bis 30. 6 (19 Tage) in Höhe von 519,34 EUR (19/30 von 410 EUR x 2).

Das Pflegegeld in Höhe von 519,34 EUR plus der Anspruch auf die Ersatzpflege in Höhe von 1 432,00 EUR (= 1.951,34 EUR) sind der Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 4 BVG für den Zeitraum vom 1. 5. bis 30. 6. in Höhe von 2 722,75 EUR (628,00 EUR x 2 + 1 466,75 EUR) gegenüberzustellen. Da die Pflegezulage nach § 35 BVG höher ist als nach dem SGB XI, kann der Pflegebedürftige keine Leistungen gegenüber seiner Pflegekasse beanspruchen.

Sofern die Pflege längerfristig in einer teilstationären Einrichtung (§ 41 SGB XI) sichergestellt werden kann, ist in einem solchen Fall die Regelung des § 35 Abs. 2 Satz 1 BVG anzuwenden, da diese Vorschrift keineswegs nur auf häusliche Pflege abstellt. Da die Pflegezulage nach § 35 BVG auch die Betreuung des Pflegebedürftigen umfasst, ruhen grundsätzlich die Leistungen nach § 45b SGB XI. Eine Leistungsgewährung durch die Pflegekasse kommt nur in Betracht, soweit die laufenden monatlichen Leistungen nach den §§ 36 bis 38 SGB XI bzw. § 41 SGB XI plus die Leistung nach § 45b SGB XI im Kalenderjahr höher sind als die Pflegeleistungen nach § 35 BVG (siehe auch Ziffer 5 zu § 13 SGB XI). Dies bedeutet, sofern die gesamten Leistungen nach dem SGB XI der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegen, kann die Differenz ausgezahlt werden.

Beispiel 2

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II, der die Sachleistungen nach § 36 SGB XI in Anspruch nimmt, erfüllt ab 1. 5. 2003 die Anspruchsvoraussetzungen nach § 45a SGB XI.

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Da die Leistungen nach dem SGB XI höher sind als die Pflegezulage nach § 35 BVG kann der Pflegebedürftige die Differenz in Höhe von 1 662,67 EUR von seinr Pflegekasse beanspruchen.

Die vorstehenden Ausführungen sind analog auch auf die anderen Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht oder aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung anzuwenden. Vom Ruhen ausgenommen bleibt in solchen Fällen regelmäßig der Anspruch der Pflegeperson auf die Entrichtung von Beiträgen zur gesetzlichen RV nach § 44 SGB XI, da entsprechende Beitragsleistungen an die RV im Entschädigungsrecht nicht vorgesehen sind. Sollte der Pflegekasse bekannt werden, dass Pflegegeld nach § 44 SGB VII gezahlt wird bzw. sich die Pflegeperson an die Pflegekasse wendet, so ist dies wie ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI zu werten. Der MDK ist somit zur Feststellung der Pflegestufe und zur Überprüfung des Zeitaufwandes der Pflegeperson einzuschalten. Unberührt bleibt auch der Anspruch auf die Leistungen nach § 45 SGB XI.

(3)  Die Ruhensbestimmung des § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI gilt nicht in Bezug auf die (nachrangigen) Leistungen der Kriegsopferfürsorge (z. B. die Hilfe zur Pflege nach § 26c BVG).

3.  Bezug von häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsleistungen

(1)  Während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation (z. B. der gesetzlichen KV oder RV) ruht der Leistungsanspruch der häuslichen Pflege nach den §§ 36 bis 40 SGB XI grundsätzlich insoweit, als der Pflegebedürftige die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sowie die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln durch den jeweils zuständigen Leistungsträger bzw. von der stationären Einrichtung bereits erhält (Ausnahme: Beim Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen nach § 40 SGB XI mangels eines adäquaten Leistungsanspruchs gegenüber der GKV nicht).

Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI, da in vielen Fällen, insbesondere bei behinderten Kindern oder bei altersverwirrten Menschen, die Pflegebereitschaft der häuslich Pflegenden auch bei Krankenhaus- oder stationärem Rehabilitationsaufenthalt fortbesteht.

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Bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankeepflege anstelle von Krankenhausbehandlung (§ 37 Abs. 1 SGB V) besteht analog der Verfahrensweise bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung bzw. stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen. Wird häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V jedoch direkt im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bzw. stationäre medizinische Leistung zur Rehabilitation in Anspruch genommen, bleibt nach § 34 Abs. 2 SGB XI der ungekürzte Anspruch auf das Pflegegeld insgesamt für die Dauer von bis zu vier Wochen erhalten (siehe Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI und Ziffer 3 Abs. 1 zu § 38 SGB XI). Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.

(2)  Der Bezug häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V (Behandlungspflege) führt nicht zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI (siehe Ziffer 2 zu § 13 SGB XI). Ferner schließt die Ruhensvorschrift nicht aus, dass einem Pflegebedürftigen, der sich noch im Krankenhaus befindet, bereits vor seiner Entlassung z. B. ein Pflegebett in der häuslichen Umgebung aufgestellt wird (§ 40 SGB XI). Auch eine Teilnahme der künftigen Pflegeperson an einem Pflegekurs zu Lasten der Pflegekasse ist nicht ausgeschlossen (§ 45 SGB XI).

(3)  Zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI bei Bezug von Haushaltshilfe wird auf die Hinweise zu § 13 SGB XI, Ziffer 2, verwiesen.

Erlöschen der Leistungsansprüche
§ 35 SGB XI

Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt ist.

1.  Allgemeines

Der Anspruch auf die Leistungen nach den §§ 36 bis 44 und 45b SGB XI besteht nur während der Dauer der Mitgliedschaft zur sozialen Pflegeversicherung. Nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ sind jedoch vor dem Hintergrund der nachgehenden Leistungsansprüche nach § 19 SGB V Unterbrechungen der Versicherung von bis zu einem Monat unschädlich für den Leistungsanspruch (siehe Ziffer 3 Abs. 2 zu § 33 SGB XI).

Zur unentgeltlichen Inanspruchnahme von Pflegekursen siehe Ausführungen zu § 45 SGB XI.

2.  Wechsel der Kassenzuständigkeit/Erstattungsverzicht

Sind Leistungen der Pflegeversicherung aufgrund eines Kassenwechsels zu Unrecht erbracht worden, wird – im Hinblick auf den Finanzausgleich nach

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§ 66 SGB XI – zur Minimierung des Verwaltungsaufwands auf die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen gegen die „neue Pflegekasse“ verzichtet.

Pflegesachleistung
§ 36 SGB XI

(1)  Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden.

(2)  Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfassen Hilfeleistungen bei den in § 14 genannten Verrichtungen; die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehören nicht dazu, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches zu leisten sind.

(3)  Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat:

• 1.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384 Euro,
• 2.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 921 Euro,
• 3.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1 432 Euro.

(4)  Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muss. Die Ausnahmeregelung des Satzes 1 darf bei der einzelnen Pflegekasse für nicht mehr als drei vom Hundert der bei ihr versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden.

1.  Allgemeines

(1)  Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Dies gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder in einem Altenwohnheim lebt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht.

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(2)  Der Anspruch auf häusliche Pflege ist jedoch ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Abs. 2 i. V. m. § 72 SGB XI handelt. In diesem Fall besteht ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI) auf, siehe Ziffer 12 zu § 43 SGB XI.

Darüber hinaus besteht in den nach § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen kein Anspruch auf häusliche Pflege, wenn Pflegebedürftige dort gepflegt werden. Dazu gehören insbesondere Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Kindergärten, Schulen und Internate, Werkstätten und Wohnheime für behinderte Menschen. In diesen Einrichtungen werden zwar im Einzelfall auch Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI zur Verfügung gestellt; sie dienen jedoch von ihrer Grundausrichtung her einem anderen Zweck als der Pflege.

2.  Leistungserbringer

Die Pflegebedürftigen erhalten die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (häusliche Pflegehilfe) als Sachleistung durch geeignete Pflegekräfte. Diese Pflegekräfte müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen. In Frage kommen Pflegekräfte,

• –  die bei der Pflegekasse angestellt sind (§ 77 Abs. 2 SGB XI),
• –  die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung nach den §§ 71 Abs. 1, 72 SGB XI angestellt sind,
• –  mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat.

3.  Leistungsinhalt

Bei den Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, die von den Pflegekräften zu erbringen sind, handelt es sich im Einzelnen um Hilfeleistungen bei den in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Verrichtungen. Darüber hinausgehende Leistungen sind nicht zu erbringen. Die Pflege soll als aktivierende Pflege (siehe Ziffer 3 zu § 28 SGB XI) erbracht werden.

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird der zeitliche Aufwand für die erforderlichen verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen (z. B. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2, oro/tracheale Sekretabsaugung, Einmalkathederisierung) berücksichtigt (siehe Ziffer 2 zu § 15 SGB XI). Werden die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V erbracht, können diese Maßnahmen nicht gleichzeitig als Pflegesachleistungen erbracht werden.

4.  Leistungshöhe

(1)  Der Gesamtwert der von der Pflegekasse zu erbringenden Pflegesachleistung ist im Kalendermonat

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• –  bei der Pflegestufe I auf 384,00 EUR,
• –  bei der Pflegestufe II auf 921,00 EUR,
• –  bei der Pflegestufe III auf 1 432,00 EUR (in Härtefällen auf 1 918,00 EUR)

begrenzt. Die Aufteilung dieser Beträge auf die einzelnen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung richtet sich nach den konkreten Erfordernissen in der Versorgungssituation des einzelnen Pflegebedürftigen. Insofern können die Pflegeeinsätze flexibel abgerufen werden. Soweit ein höherer Pflegebedarf besteht, der vom Pflegebedürftigen nicht finanziert werden kann, sind die Aufwendungen hierfür vom Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen des SGB XII ergänzend zu übernehmen. Ferner bleibt bei pflegebedürftigen behinderten Menschen der Anspruch auf die für sie sehr wesentliche Eingliederungshilfe nach dem SGB XII bzw. dem SGB VIII ungeschmälert erhalten. Im Übrigen müssen die Pflegebedürftigen ihre Versorgung durch familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung ergänzen (§ 4 Abs. 2 SGB XI).

(2)  Fahrkosten, die bei den Einsätzen der Pflegekräfte notwendig werden, sind nicht gesondert zu erstatten, sie sind Bestandteil der Vergütungsvereinbarungen.

(3)  Die Pflegesachleistung kann neben der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI) und neben einer teilstationären Pflege (§ 41 Abs. 3 SGB XI gilt) in Anspruch genommen werden. Nimmt der Pflegebedürftige die Pflegesachleistung sowie die teilstationäre Pflege (§ 41 SGB XI) in Anspruch, so ist entsprechend dem Grundsatz ambulant vor stationär zunächst die Forderung des ambulanten Pflegedienstes (Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI) zu erfüllen (siehe Ziffer 3 zu § 41 SGB XI). Hinsichtlich der Kombinationsleistungen siehe § 38 SGB XI.

(4)  Besteht der Anspruch auf die häusliche Pflegehilfe nicht für einen vollen Kalendermonat, wird die Leistung nach § 36 Abs. 3 SGB XI (abweichend zum Pflegegeld, siehe § 37 Abs. 2 SGB XI) nicht entsprechend gekürzt.

Beispiel 1

• –  Monatliche Pflegesachleistung gem. § 36 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI ab 01. 01. 384,00 EUR
• –  Ab 14. 02. ruht der Leistungsanspruch gem. § 34 Abs. 2 SGB XI
• –  Für die Zeit vom 01. 02. bis 13. 02. besteht ein Leistungsanspruch für Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384,00 EUR

(5)  Bezieht der Pflegebedürftige Entschädigungsleistungen, z. B. nach § 35 BVG, ruhen die Leistungen nach dem SGB XI in der Höhe der bezogenen Entschädigungsleistung (siehe Ziffer 2 zu § 34 SGB XI). Hat der Pflegebedürftige daneben noch einen Anspruch auf Beihilfe, ist die Hälfte der Pflegezulage nach § 35 BVG auf die Hälfte der Pflegesachleistung anzurechnen. Die sich ggf. daraus ergebende Differenz kann der Pflegebedürftige als Pflegesachleistung in Anspruch nehmen.

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Beispiel 2

Ergebnis:

Der Pflegebedürftige kann noch in Höhe von bis zu 146,50 EUR Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen.

Nach § 35 Abs. 1 BVG bestehen 6 Pflegestufen.

5.  Kombination von ambulanten und stationären Leistungen

(1)  Bei Pflegebedürftigen, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 43 SGB XI erhalten, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Budgets nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Dies dürfte allerdings relativ selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen dürfen.

Beispiel 1

(2)  Auch bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch der jeweiligen Pflegestufe angerechnet.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 56b  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

Beispiel 2

Ergebnis:

Dem Pflegebedürftigen kann in Höhe von 751,00 EUR (921,00 EUR – 170,00 EUR) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI zur Verfügung gestellt werden.

(3)  Die Höhe des Leistungsanspruchs (ggf. in Verbindung mit der Entscheidung über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und dessen Stufe) ist dem Pflegebedürftigen und ggf. der Pflegeeinrichtung bekannt zu geben.

6.  Härtefall-Regelung

(1)  In besonders gelagerten Einzelfällen können die Pflegekassen zur Vermeidung von Härten den Pflegebedürftigen der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1 918,00 EUR im Monat gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt.

(2)  Zur einheitlichen Anwendung gelten die Härtefall-Richtlinien (siehe Anlage 2). Sie lassen einen Ermessensspielraum der einzelnen Pflegekasse nicht zu.

(3)  Nach § 36 Abs. 4 SGB XI darf die Ausnahmeregelung bei der einzelnen Pflegekasse für nicht mehr als 3 v. H. der bei ihr versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden. Die Überwachung der Quote erfolgt jedoch ausschließlich durch die Spitzenverbände der Pflegekassen auf Bundesebene. Für die Pflegekasse sind für die Feststellung eines Härtefalles ausschließlich die Härtefallrichtlinien maßgebend.

Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen
§ 37 SGB XI

(1)  Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

• 1.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205 Euro,
• 2.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410 Euro,

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• 3.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 665 Euro.

(2)  Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist.

(3)  Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben

• 1.  bei Pflegestufe I und II einmal halbjährlich,
• 2.  bei Pflegestufe III einmal vierteljährlich

eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung oder, sofern dies durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung vor Ort nicht gewährleistet werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht angestellte Pflegefachkraft abzurufen. Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Falle der Beihilfeberechtigung anteilig von den Beihilfefestsetzungsstellen. Sie beträgt in den Pflegestufen I und II bis zu 16 Euro und in der Pflegestufe III bis zu 26 Euro. Pflegebedürftige, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a festgestellt ist, sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der in Satz 1 genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen.

(4)  Die Pflegedienste sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Die Spitzenverbände der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen für diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur Verfügung. Der beauftragte Pflegedienst hat dafür Sorge zu tragen, dass für einen Beratungsbesuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen und über besondere Beratungskompetenz verfügen.

Zudem soll bei der Planung für die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgeführt wird.

(5)  Die Spitzenverbände der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. beschließen gemeinsam mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3.

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(6)  Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.

1.  Leistungsvoraussetzungen

(1)  Pflegegeld wird gezahlt, wenn der Pflegebedürftige in einer häuslichen Umgebung (dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in den der Pflegebedürftige aufgenommen wurde) gepflegt wird. Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, dem Lebenspartner, sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht wird. Voraussetzung ist aber, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise sicherstellen kann. Ist dies – z. B. nach einer Feststellung des MDK nach § 18 Abs. 6 Satz 2 SGB XI – nicht der Fall, kann das Pflegegeld nicht gezahlt werden. Ggf. obliegt der Pflegekasse (z. B. nach § 4 Abs. 3 SGB XI) die Verpflichtung darauf hinzuwirken, dass der Pflegebedürftige eine wirksame und wirtschaftliche Pflegeleistung erhält.

(2)  Mit dem Pflegegeld soll der Pflegebedürftige in die Lage versetzt werden, Angehörigen, dem Lebenspartner und sonstigen Pflegepersonen eine materielle Anerkennung für die mit großem Einsatz und Opferbereitschaft im häuslichen Bereich sichergestellte Pflege zukommen zu lassen.

(3)  Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Pflegebedürftige in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung lebt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht (siehe Ziffer 1 Abs. 1 zu § 36 SGB XI).

(4)  Der Anspruch auf das Pflegegeld ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Abs. 2 i. V. m. § 72 SGB XI handelt. In diesem Fall besteht ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtun-

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gen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI) auf, besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Anspruch auf Pflegegeld, siehe Ziffer 12 zu § 43 SGB XI.

(5)  Ist ein pflegebedürftiger Schüler von Montag bis Freitag in einer Einrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI, z. B. Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Werkstätten und Wohnheime für behinderte Menschen, Kindergärten) internatsmäßig untergebracht, besteht ein Anspruch auf Pflegegeld. Für diese Zeit kann unterstellt werden, dass der Schwerpunkt der häuslichen Pflege erhalten bleibt. Demgegenüber ist von einer dauerhaften Internatsunterbringung auszugehen, wenn der Pflegebedürftige nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt der Familie zurückkehrt, da in diesen Fällen der Lebensmittelpunkt innerhalb des Internates anzunehmen ist. Dennoch kann ein anteiliges Pflegegeld für die Zeiträume gezahlt werden, in denen sich der Pflegebedürftige im Haushalt der Familie aufhält. Dies gilt insbesondere auch für die Ferienzeiten, in denen der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird.

2.  Leistungshöhe und Zahlungsweise

2.1  Allgemeines

Die Höhe des Pflegegeldes ist abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit und beträgt je Kalendermonat

• –  in der Pflegestufe I 205,00 EUR,
• –  in der Pflegestufe II 410,00 EUR,
• –  in der Pflegestufe III 665,00 EUR.

In Anlehnung an das BSG-Urteil vom 25. 10. 1994 – 3/1 RK 51/93 – wird das Pflegegeld monatlich im Voraus gezahlt.

2.2  Kürzung des Pflegegeldes

2.2.1  Allgemeines

(1)  Besteht der Anspruch auf das Pflegegeld nicht für einen vollen Kalendermonat (z. B. bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Laufe des Kalendermonats), wird das Pflegegeld anteilig gekürzt.

(2)  Bei einer anteiligen Kürzung des Pflegegeldes ist der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen, der Divisor jedoch mit 30 Tagen.

Beispiel 1

Beispiel 2

Pflegegeld in der Pflegestufe III ab 31. 01.:

Pflegegeld ist für den 31. 01. zu zahlen (665,00 EUR x 1 : 30) = 22,17 EUR

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2.2.2  Vier-Wochen-Regelung nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI

(1)  Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der Leistung. Die Vier-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein. Entsprechend der Verfahrensweise bei vollstationärer Krankenhausbehandlung/stationärer medizinischer Leistung zur Rehabilitation besteht auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen. Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.

Beispiel 1

Pflegegeld in der Pflegestufe III

Vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 21. 02. bis 25. 03. (kein Schaltjahr)

Ergebnis:

Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 20. 03. Für den Monat Februar ist ein Pflegegeld in Höhe von 665,00 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 01. 03. bis 20. 03. (20 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 21. 03. bis 24. 03. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 25. 03. bis 31. 03. (7 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 598,50 EUR (27/30 von 665,00 EUR) ausgezahlt.

Beispiel 2

Ergebnis:

Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 16. 04. Für den Monat März ist ein Pflegegeld in Höhe von 665,00 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 01. 04. bis 16. 04. (16 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 17. 04. bis 24. 04. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 25. 04. bis 30. 04. (6 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 487,67 EUR (22/30 von 665,00 EUR) ausgezahlt.

(2)  Tritt ein Tatbestand (z. B. stationäre medizinische Leistung zur Rehabilitation) zu einem anderen (z. B. vollstationäre Krankenhausbehandlung) hinzu oder schließt er sich an, ist von einem Tatbestand auszugehen mit der Folge, dass die Günstigkeitsregelung nur einmal Anwendung findet.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 59  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

Beispiel 3

Ergebnis:

Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern nur im Zusammenhang mit der stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation zu sehen.

Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (01. 03.).

Ab dem 04. 03. – letzter Tag der stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

Beispiel 4

Ergebnis:

Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege zu werten.

Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (29. 03.).

Ab dem 11. 04. – letzter Tag der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

(3)  In Fällen, in denen nach einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine Anschlussrehabilitation durchgeführt wird und diese sich nicht direkt an die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschließt, ist von zwei Tatbeständen auszugehen.

Beispiel 5

Teil 1

Ergebnis:

Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist für sich alleine zu sehen, da die Anschlussrehabilitation sich nicht direkt anschließt.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 60  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 14. 11. (29. Tag). Ab dem 27. 11. – letzter Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. Für die Zeit der Anschlussrehabilitation ist keine Kürzung des Pflegegeldes vorzunehmen.

Teil 2

Die Anschlussrehabilitation wird statt bis zum 04. 01. bis zum 18. 01. (länger als 28 Tage) durchgeführt. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 07. 01. Ab dem 18. 01. – letzter Tag der Anschlussrehabilitation – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

(4)  Wird der Aufenthalt in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung durch eine vollstationäre Krankenhausbehandlung unterbrochen, findet in diesen Fällen die Vier-Wochen-Regelung keine Anwendung. Für die Weiterzahlung des Pflegegeldes ist es Voraussetzung, dass es zu einem Übergang von der häuslichen Pflege zu einem vollstationären Krankenhausaufenthalt/ stationärer medizinischen Leistung zur Rehabilitation kommt.

Beispiel 6

Ergebnis:

Das Pflegegeld ist bis zum 08. 11. zu zahlen. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 16. 11. bis 20. 11. löst keine Vier-Wochen-Regelung aus, da es zu keinem Übergang aus der häuslichen Pflege gekommen ist. Ab dem 20. 11. ist Pflegegeld wieder laufend zu zahlen.

Beispiel 7

Ergebnis:

Pflegegeld ist vom 21. 10. bis 05. 11. zu zahlen. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 20. 11. bis 12. 12. löst keine erneute Vier-Wochen-Regelung aus, da es zu keinem Übergang aus der häuslichen Pflege gekommen ist. Ab dem 12. 12. sind die Leistungen nach § 43 SGB XI zur Verfügung zu stellen.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 61  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

2.2.3  Kürzung des Pflegegeldes bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege oder Ersatzpflege

In Fällen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird das Pflegegeld für die gesamte Dauer dieser Leistung gekürzt. Eine Kürzung unterbleibt jedoch für den Aufnahme- und Entlassungstag (siehe Ziffer 3.1 Abs. 1 zu § 42 SGB XI). Dauert der Aufenthalt in der Kurzzeitpflegeeinrichtung kurzzeitig weiter an, obwohl der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ausgeschöpft ist, siehe Ziffer 3.3 zu § 42 SGB XI.

In Fällen der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI kommt eine Kürzung des Pflegegeldes nur im Rahmen der gesetzlich vorgesehenen Höchstdauer von 28 Tagen in Frage. Allerdings bleibt auch hier dem Pflegebedürftigen das Pflegegeld für den ersten und letzten Tag der Ersatzpflege erhalten (siehe Ziffer 1 Abs. 1 zu § 39 SGB XI). Dauert die Ersatzpflege kurzzeitig weiter an, obwohl der Leistungsrahmen der Ersatzpflege entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ausgeschöpft ist, siehe Ziffer 2.6 zu § 39 SGB XI.

Beispiel 1

Ergebnis:

Das Pflegegeld ist bis zum 01. 09. sowie ab 14. 09. bis zum 01. 12. sowie ab 14. 12. wieder laufend zu zahlen.

Beispiel 2

Pflegegeld in der Pflegestufe II

Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI vom 12. 03. bis 20. 03.

Ergebnis:

Pflegegeld ist vom 01. 03. bis 12. 03. (12 Tage) und vom 20. 03. bis 31. 03. (12 Tage) zu zahlen. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 328,00 EUR (24/30 von 410,00 EUR) ausgezahlt.

2.3  Leistungshöhe des Pflegegeldes im Sterbemonat

(1)  Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats gezahlt, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist; somit ist das Pflegegeld für diesen (Teil-)monat nicht zurückzufordern.

Beispiel 1

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 62  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Ergebnis:

Keine Rückforderung des ausgezahlten Pflegegeldes für die Zeit vom 11. 09. bis 30. 09.

Sofern das Pflegegeld für den Sterbemonat noch nicht angewiesen ist, erfolgt eine Auszahlung an die Erben bzw. Sonderrechtsnachfolger.

Die vorgenannte Regelung ist allerdings nur dann anzuwenden, wenn im Sterbemonat mindestens für einen Tag ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld bestanden hat. Ruhenstatbestände nach § 34 SGB XI sind bei der Zahlung von Pflegegeld zu berücksichtigen.

Beispiel 2

Ergebnis:

Das Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 03. 10. Für die Zeit vom 01. 10. bis 03. 10. (3 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 06. 10. bis 14. 10. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 15. 10. bis 31. 10. (17 Tage) wird das Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 443,33 EUR (20/30 von 665,00 EUR) ausgezahlt.

(2)  Pflegegeld, das für Zeiträume vor dem Sterbemonat oder für den Sterbemonat – wenn in diesem nicht mindestens für einen Tag ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld besteht – überzahlt wurde, ist von den Erben bzw. Sonderrechtsnachfolgern zurückzufordern.

Beispiel 3

Ergebnis:

Ein Anspruch auf Zahlung besteht bis zum 28. 07. (28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung). Das darüber hinaus gezahlte Pflegegeld für den Monat Juli (3/30 von 410,00 EUR = 41,00 EUR) sowie das für den Sterbemonat bereits ausgezahlte Pflegegeld ist von den Erben bzw. Sonderrechtsnachfolgern zurückzufordern.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 63  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Diese Regelung gilt auch im Hinblick auf das Pflegegeld, das für Zeiträume nach dem Sterbemonat ausgezahlt wurde.

Beispiel 4

Ergebnis:

Ein Anspruch auf Pflegegeld besteht bis zum 25. 03. Für den Sterbemonat März ist vom 01. 03. bis 25. 03. (25 Tage) und vom 30. 03. bis 31. 03. (2 Tage) ein Pflegegeld in Höhe von 598,50 EUR (27/30 von 665,00 EUR) zu zahlen. Allerdings ist das bereits ausgezahlte Pflegegeld für den Monat April von den Erben bzw. Sonderrechtsnachfolgern zurückzufordern.

Die vorstehenden Ausführungen gelten auch für solche Sachverhalte, in denen es nach dem Tode des Pflegebedürftigen zu einer erstmaligen Bewilligung bzw. zu einer Höherstufung kommt.

Beispiel 5

Ergebnis:

Das Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 11. 02. Für die Zeit vom 01. 01. bis 14. 01. ist nach der Pflegestufe II ein Pflegegeld in Höhe von 191,33 EUR (14/30 von 410,00 EUR) und vom 15. 01. bis 31. 01. nach der Pflegestufe III in Höhe von 376,83 EUR (17/30 von 665,00 EUR) zu zahlen. Vom 01. 02. bis 11. 02. (11 Tage) und vom 26. 02. bis 28. 02. (3 Tage – kein Schaltjahr) ist ein Pflegegeld nach der Pflegestufe III in Höhe von 310,33 EUR (14/30 von 665,00 EUR) zu zahlen.

3.  Kombination von ambulanten und stationären Leistungen

(1)  Bei Pflegebedürftigen, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 43 SGB XI erhalten, kommt für die Zeit der Pflege im häus-

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 64  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

lichen Bereich (z. B. an Wochenenden) die Zahlung des Pflegegeldes für die tatsächlichen Pflegetage unter Berücksichtigung der in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI vorgesehenen Sachleistungshöchstwerte in der Familie in Betracht. Dabei zählen Teiltage (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die Berechnung des Pflegegeldes ist der maßgebende Höchstbetrag für die jeweilige Pflegestufe zu berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende Leistungsbetrag nach § 37 Abs. 1 SGB XI wird durch 30 dividiert und ist mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren. Eine Zahlung des Pflegegeldes dürfte allerdings relativ selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen dürfen.

Beispiel 1

Ergebnis:

Da der Betrag von 982,00 EUR über dem Sachleistungshöchstbetrag von 921,00 EUR liegt, kann nur ein Pflegegeld in Höhe von 21,00 EUR (921,00 EUR – 900,00 EUR) ausgezahlt werden.

Beispiel 2

Daten wie Beispiel 1

Das verminderte Heimentgelt wegen Wochenendpflege im häuslichen Bereich beträgt 1 100,00 EUR (75 v. H. des Heimentgelts). Da dieses Heimentgelt den Sachleistungshöchstbetrag von 921,00 EUR überschreitet, kann kein Pflegegeld mehr gezahlt werden.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 65  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 3

Ergebnis:

Da der Betrag von 1 183,00 EUR unter dem Sachleistungshöchstbetrag von 1 432,00 EUR liegt, kann das Pflegegeld in Höhe von 133,00 EUR ausgezahlt werden.

(2)  Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kommt für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Zahlung des Pflegegeldes für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie in Betracht. Dabei zählen der An- und Abreisetag (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die Berechnung des Pflegegeldes ist der maßgebende Pflegegeldhöchstbetrag für die jeweilige Pflegestufe zu berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende Leistungsbetrag nach § 37 Abs. 1 SGB XI wird durch 30 dividiert und ist mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren. Das sich so ergebende anteilige Pflegegeld darf jedoch zusammen mit der Leistung nach § 43a SGB XI den für die jeweilige Pflegestufe festgelegten Sachleistungshöchstbetrag (§ 36 SGB XI) bei häuslicher Pflege nicht übersteigen.

Beispiel 4

Ergebnis:

Da der Betrag von 365,83 EUR unter dem Sachleistungshöchstbetrag von 384,00 EUR liegt, kann Pflegegeld in Höhe von 129,83 EUR ausgezahlt werden.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 66  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 5

Ergebnis:

Da der Betrag von 439,67 EUR unter dem Sachleistungshöchstbetrag von 921,00 EUR liegt, kann das Pflegegeld in Höhe von 259,67 EUR ausgezahlt werden.

4.  Beratungseinsatz

4.1  Allgemeines

(1)  Pflegebedürftige, die ausschließlich das Pflegegeld beziehen, haben, je nach dem Grad ihrer Pflegestufe einmal halbjährlich (Pflegestufe I und II) bzw. vierteljährlich (Pflegestufe III) einen Beratungseinsatz durch eine Vertrags-Pflegeeinrichtung, ggf. durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft, abzurufen. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung und ihre pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen benötigen oftmals weiter gehende Hilfestellung und Beratung um den mit hohen physischen und psychischen Belastungen verbundenen Pflegealltag bewältigen zu können. Deshalb sind Pflegebedürftige, die zum anspruchsberechtigten Personenkreis nach § 45a SGB XI zählen, berechtigt den Beratungseinsatz innerhalb der vorstehend genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen.

(2)  Pflegebedürftige, für die der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können ein anteiliges Pflegegeld nach § 37 SGB XI beziehen. Diese müssen wie alle Kombinationsleistungsempfänger keinen Beratungseinsatz nachweisen.

4.2  Zielsetzung des Beratungseinsatzes

Der Einsatz ist darauf ausgerichtet, Hilfestellung, Beratung zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege zu leisten und, wenn erforderlich, Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation zu empfehlen. Die Probleme der täglichen Pflege sollen erörtert und den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegeperson konkrete Vorschläge unterbreitet werden. Da-

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mit erhalten insbesondere die Pflegenden praktische pflegefachliche Unterstützung als Maßnahmen zur Optimierung der Versorgungssituation.

Die Informationen aus diesen Beratungseinsätzen sollen dazu beitragen, dass alle an der Pflege Beteiligten (insbesondere Pflegekasse, Krankenkasse, Träger der Sozialhilfe, aber auch Angehörige/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen) im Rahmen eines Case-Managements ihre Möglichkeiten zur Verbesserung der individuellen Pflegesituation umfassend ausschöpfen. Nur bei konsequenter Ausschöpfung dieser Möglichkeiten kann die Pflege im häuslichen Bereich entsprechend der Zielsetzung des Pflegeversicherungsgesetzes länger erhalten bleiben.

4.3  Leistungsinhalt des Beratungseinsatzes

(1)  Die Bewertung der Pflegesituation erfolgt insbesondere auf der Grundlage des Allgemein- und Ernährungszustandes des Pflegebedürftigen. Erkenntnisse hierzu lassen sich beispielsweise aus der Beeinträchtigung des

• –  körperlichen Zustandes (z. B. aufgrund extremer Kachexie)
• –  Hautzustandes
  • –  Hydrationszustandes
  • –  Dekubitus
  • –  Dermatosen
  • –  Hämatome

gewinnen.

Bei der Beurteilung der Pflegesituation muss aber auch die Belastung der Pflegeperson (physische und psychische Belastung) einbezogen werden.

Darüber hinaus ist seitens des Pflegedienstes das pflegerische Umfeld zu bewerten, beispielsweise ob Hinweise auf Verwahrlosung vorliegen.

Ausgehend von den auf dieser Basis getroffenen Feststellungen können Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation empfohlen werden. Neben der Beratung und Hilfestellung durch den Pflegedienst bzw. der durch die Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft (z. B. Anleitung zu pflegeerleichternden Techniken, aktivierende Pflege) sind dies insbesondere:

• –  Pflegekurse, Tages- oder Nachtpflege, häusliche Pflege nach § 36 SGB XI, § 38 SGB XI, Kurzzeitpflege in Krisensituationen,
• –  Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• –  Einsatz von Pflege-/Hilfsmitteln,
• –  Anpassung des Wohnraumes,
• –  der/die Pflegezustand/-situation des Pflegebedürftigen hat sich verändert (Wechsel der Pflegestufe),
• –  Einschaltung des behandelnden Arztes anregen,
• –  Einschaltung kommunaler Einrichtungen anregen,
• –  gesetzliche Betreuung nach dem Betreuungsgesetz anregen.

In Notsituationen sollten die Pflegedienste bzw. die durch die Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft auch ohne ausdrückliche Zustimmung des Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen/ihres Lebenspartners bzw. Pflegeperson in-

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 68  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

tervenieren. Dies kann der Fall sein, wenn eine eklatant gefährliche Pflegesituation, vitale Gefährdung des Pflegebedürftigen und/oder massive Gewaltanwendung zu verzeichnen ist. In diesen Fällen sind vor der Mitteilung und einer evtl. Intervention in jedem Einzelfall die Möglichkeiten der Beratung auszuschöpfen.

(2)  Um die mit dem Beratungseinsatz verknüpfte Zielsetzung zu erreichen, werden die Spitzenverbände der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. gemeinsam mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene unter Beteiligung des MDS Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche beschließen.

4.4  Durchführung des Beratungseinsatzes

(1)  Mit der Durchführung des Beratungseinsatzes kann der Pflegebedürftige einen zugelassenen Pflegedienst seiner Wahl beauftragen. Dem Pflegebedürftigen sollte empfohlen werden, für die Durchführung der Beratungseinsätze jeweils denselben Pflegedienst zu beauftragen. Somit kann der Pflegedienst sicherstellen, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegefachkraft durchgeführt wird. Damit wird einerseits die Vertrauensbildung gefestigt und andererseits die Kontinuität und Effektivität der unterstützenden Beratung gewährleistet.

Kann der Pflegebedürftige vor Ort nicht auf einen zugelassenen Pflegedienst zurückgreifen, ist durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch nicht bei ihr angestellten Pflegefachkraft, der Beratungseinsatz abzurufen. Dies kann auch der Fall sein, wenn aufgrund des vorliegenden Krankheits- und Behinderungsbildes der Beratungsbesuch durch einen zugelassenen Pflegedienst aufgrund der erforderlichen Qualifikation der Pflegefachkraft nicht möglich ist. Im Hinblick auf den mit hohen physischen und psychischen Belastungen verbundenen Pflegealltag sollte insbesondere bei demenziell erkrankten Pflegebedürftigen der Beratungseinsatz durch Pflegefachkräfte mit gerontopsychiatrischer Zusatzausbildung erfolgen.

(2)  Die Beratungseinsätze sind in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen durchzuführen. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen wurde.

(3)  Der Pflegedienst sowie die beauftragte Pflegefachkraft haben die bei dem Beratungseinsatz gewonnenen Erkenntnisse an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiterzuleiten. Bei Beihilfeberechtigten erfolgt dies auch an die Beihilfefestsetzungsstelle. Die Mitteilung an die Pflegekasse ist nur mit Einverständnis des Pflegebedürftigen zulässig. Zur Verfahrenserleichterung stellen die Spitzenverbände der Pflegekassen den Pflegediensten, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht, ein einheitliches Formular zur Verfügung. Darin ist im Sinne einer Einsatzdokumentation darzustellen, welche Vorschläge den Pflegebedürftigen und den/dem pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen zur Optimierung der Pflegesituation gemacht werden. Diese Einsatzdokumentation erlaubt es der Pflegekasse hinreichend Rückschlüsse für

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 69  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

weitere Schritte im Einzelfall zu ziehen, z. B. ein ausführliches Beratungsgespräch im Hinblick auf die Inanspruchnahme anderer Leistungen. Insbesondere kommen folgende Maßnahmen in Betracht:

• –  Einschaltung des MDK bezüglich einer höheren Pflegestufe oder nicht sichergestellter Pflege,
• –  Empfehlung für die Pflegeperson zur Inanspruchnahme von Pflegekursen um die seelische Belastung zu mindern bzw. eine weiter gehende Qualifikation zu erreichen,
• –  Umstellung auf die Kombinationsleistung um die Belastung der Pflegeperson zu mindern oder Überforderungstendenzen der Pflegeperson vorzubeugen,
• –  Einschaltung der Gesundheitsbehörden bei drohender Verwahrlosung oder bei Gewalt in der Pflege,
• –  Einschaltung des Amtsgerichtes zur Bestellung eines Betreuers,
• –  Einschaltung des behandelnden Arztes um kurative Defizite auszuräumen.

(4)  Die Vertrags-Pflegeeinrichtung bzw. die beauftragte Pflegefachkraft rechnet die Kosten des Beratungseinsatzes direkt mit der Pflegekasse ab. Für Beihilfeberechtigte gilt § 28 Abs. 2 SGB XI (siehe Ziffer 2 zu § 28 SGB XI). In der Pflegestufe I und II können bis zu 16,00 EUR und in der Pflegestufe III bis zu 26,00 EUR auf der Grundlage der vertraglichen Vereinbarungen abgerechnet werden. Bei den im Gesetz vorgesehenen Vergütungsbeträgen handelt es sich nicht um Fest-, sondern um Höchstbeträge, die durch Vereinbarung unterschritten werden können. Mit dem Höchstbetrag sind alle Kosten (z. B. Fahrkosten-/Hausbesuchspauschalen) abgegolten, d. h. über die Höchstbeträge hinaus können keine zusätzlichen Kosten – weder gegenüber dem Pflegebedürftigen noch der Pflegekasse – berechnet werden.

4.5  Nachweis über die Durchführung des Beratungseinsatzes

(1)  Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nicht nach, ist das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Als angemessen ist eine Kürzung des Pflegegeldes von 50 v. H. anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen.

(2)  Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen der Pflegestufen I und II in halbjährlichen und von Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in vierteljährlichen Abständen nachzuweisen. Aus verwaltungspraktikablen Gründen bietet sich bei der Nachweispflicht das Kalenderhalbjahr bzw. -vierteljahr an. Danach besteht die Nachweispflicht des Pflegebedürftigen jeweils für die Zeit vom 01. 01. bis 30. 06. und vom 01. 07. bis 31. 12. bzw. vom 01. 01. bis 31. 03., vom 01. 04. bis 30. 06., vom 01. 07. bis 30. 09. und vom 01. 10. bis 31. 12. Hierauf wird bereits im Bewilligungsbescheid aufmerksam gemacht. Insofern handelt es sich bei der 3- bzw. 6-Monats-Frist um eine starre – sich aneinander unmittelbar anschließende – Frist. Auch ein verspätet geführter Nachweis löst keine neue Frist aus.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 70  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 1

Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15. 03.

– Pflegestufe II –

Ergebnis:

Der Halbjahreszeitraum, innerhalb dessen ein Nachweis zu führen ist, läuft vom 01. 07. bis 31. 12. Der neue 6-Monats-Zeitraum beginnt am 01. 01. und endet am 30. 06. des Folgejahres.

(3)  Sofern der Nachweis nicht rechtzeitig der Pflegekasse vorliegt, ist das Pflegegeld angemessen (bis zu 50 v. H.) zu kürzen. Hierüber wird der Pflegebedürftige unmittelbar nach Ablauf der 3- bzw. 6-Monats-Frist informiert.

Die Kürzung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.

Beispiel 2

Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15. 03.

– Pflegestufe II –

Der Halbjahreszeitraum läuft vom 01. 07. bis 31. 12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.

Ergebnis:

Der Pflegebedürftige erhält in den ersten Tagen des Monats Januar des Folgejahres die Mitteilung über die beabsichtigte Pflegegeldkürzung zum 01. 02. des Folgejahres.

Gleichzeitig wird er über die Anschlussfrist vom 01. 01. bis 30. 06. des Folgejahres informiert. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 01. 07. bis 31. 12. im Monat Januar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes.

(4)  Da die Vertrags-Pflegeeinrichtung das Nachweisformular für den Beratungseinsatz in der Regel der monatlichen Abrechnung beifügt, wird es in Einzelfällen nicht ausgeschlossen werden können, dass der Pflegebedürftige den Einsatz unmittelbar am Fristende abruft und der Nachweis zum Teil erst Wochen später mit der allgemeinen Abrechnung bzw. Anforderung des Betrages durch die Vertrags-Pflegeeinrichtung bei der Pflegekasse eingeht. Um diese Probleme zu vermeiden, kann die Frist für den Zeitpunkt der Kürzung bzw. des Versagens um einen Monat verlängert werden.

Beispiel 3

Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 18. 03.

– Pflegestufe II –

Der Halbjahreszeitraum läuft vom 01. 07. bis 31. 12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 71  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Ergebnis:

Der Pflegebedürftige erhält in den ersten Tagen des Monats Februar des Folgejahres die Mitteilung über die beabsichtigte Pflegegeldkürzung zum 01. 03. des Folgejahres.

Gleichzeitig wird er über die Anschlussfrist vom 01. 01. bis 30. 06. des Folgejahres informiert. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 01. 07. bis 31. 12. bis Ende Februar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes.

Kommt es während der veranlassten Pflegegeldkürzung zur Nachweisführung, wird die volle Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.

(5)  Wird der Nachweis trotz erfolgter Pflegegeldkürzung auch im zweiten 3- bzw. 6-Monats-Zeitraum nicht erbracht, handelt es sich um einen „Wiederholungsfall“. Dies hat zur Folge, dass die Pflegegeldzahlung zu beenden ist. Hierüber wird der Pflegebedürftige unmittelbar nach Ablauf der zweiten 3- bzw. 6-Monats-Frist informiert. Die Pflegegeldeinstellung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.

Beispiel 4

Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15. 06.

– Pflegestufe III –

1.  Vierteljahreszeitraum läuft vom 01. 07. bis 30. 09. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.

Am 04. 10. erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldkürzung ab 01. 11.

2.  Vierteljahreszeitraum läuft vom 01. 10. bis 31. 12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht.

Am 03. 01. des Folgejahres erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldeinstellung zum 1. 2. des Folgejahres. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 01. 10. bis 31. 12. im Monat Januar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Einstellung des Pflegegeldes.

Kommt es nach veranlasster Pflegegeldeinstellung zur Nachweisführung, wird die Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.

In diesem Fall wird eine neue 3- bzw. 6-Monats-Frist in Gang gesetzt.

Beispiel 5

Daten wie Beispiel 4

Der Pflegebedürftige weist der Pflegekasse am 17. 02. des Folgejahres den Beratungseinsatz vom 14. 2. des Folgejahres nach.

Ergebnis:

Wiederaufnahme der Pflegegeldzahlung ab dem 14. 02. des Folgejahres.

Die Frist innerhalb derer erneut ein Beratungseinsatz nachgewiesen werden muss, läuft vom 01. 04. bis 30. 6. des Folgejahres.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 72  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Kombination von Geldleistung und Sachleistung
(Kombinationsleistung)
§ 38 SGB XI

Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Abs. 3 und 4 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden.

1.  Allgemeines

Schöpft der Pflegebedürftige den ihm nach dem Grad seiner Pflegebedürftigkeit zustehenden Umfang der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht aus, hat er daneben Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld nach § 37 SGB XI. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Betrag. Entsprechend diesem Verhältnis ist das Pflegegeld anteilig auszuzahlen.

Beispiele

• 1.  Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe I nimmt Sachleistungen im Wert von 235,00 EUR in Anspruch. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 384,00 EUR, er hat somit die Sachleistungen zu 61,20 v. H. (kaufmännisch gerundet auf zwei Stellen nach dem Komma) ausgeschöpft. Vom Pflegegeld in Höhe von 205,00 EUR stehen ihm noch 38,80 v. H., also 79,54 EUR zu.
• 2.  Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II hat Sachleistungen in Höhe von 400,00 EUR in Anspruch genommen, der Höchstbetrag beläuft sich auf 921,00 EUR. Er hat somit 43,43 v. H. (kaufmännisch gerundet auf zwei Stellen nach dem Komma) der Sachleistung in Anspruch genommen, so dass ihm vom Pflegegeld in Höhe von 410,00 EUR noch 56,57 v. H., also 231,94 EUR zustehen.
• 3.  Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III hat Sachleistungen im Wert von 850,00 EUR in Anspruch genommen, der Höchstbetrag beläuft sich auf 1.432,00 EUR. Er hat somit 59,36 v. H. (kaufmännisch gerundet auf zwei Stellen nach dem Komma) der Sachleistung in Anspruch genommen, so dass ihm vom Pflegegeld in Höhe von 665,00 EUR noch 40,64 v. H., also 270,26 EUR zustehen.
• 4.  Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III, für den die Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI gilt, hat Sachleistungen im Wert von 1.520,00 EUR in Anspruch genommen, der Höchstbetrag beläuft sich auf 1.918,00 EUR. Er hat somit 79,25 v. H. (kaufmännisch gerundet auf zwei Stellen nach dem Komma) der Sachleistung in Anspruch genommen, so dass ihm vom Pflegegeld in Höhe von 665,00 EUR noch 20,75 v. H., also 137,99 EUR zustehen.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 73  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

• 5.  Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III, für den die Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI gilt, hat Sachleistungen im Wert von 1.260,00 EUR in Anspruch genommen, der Höchstbetrag beläuft sich auf 1.918,00 EUR. Er hat somit 65,69 v. H. (kaufmännisch gerundet auf zwei Stellen nach dem Komma) der Sachleistung in Anspruch genommen, so dass ihm vom Pflegegeld in Höhe von 665,00 EUR noch 34,31 v. H., also 228,16 EUR zustehen.

2.  Entscheidungsbindung

(1)  Der Pflegebedürftige hat sich zu entscheiden, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will. An diese Entscheidung ist er für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Eine vorzeitige Änderung seiner Entscheidung ist dem Pflegebedürftigen aber zuzugestehen, sofern eine wesentliche Änderung (z. B. Veränderung der Pflegesituation) in den zum Zeitpunkt der Entscheidung vorgelegenen Verhältnissen eingetreten ist (siehe § 48 SGB X). Bei Pflegebedürftigen, die das Ausmaß der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmen können, kann im Nachhinein das anteilige Pflegegeld monatlich ermittelt und gezahlt werden, sofern ein entsprechender Antrag gestellt wurde.

(2)  Die 6-Monats-Frist ist nicht zu beachten, wenn

• –  der Pflegebedürftige nur noch die Pflegesachleistung oder nur noch das Pflegegeld in Anspruch nehmen will,
• –  Pflegegeld oder Pflegesachleistung neben der teilstationären Pflege bezogen wird.

3.  Leistungshöhe

(1)  Wie auch bei der Geldleistung nach § 37 Abs. 1 SGB XI (siehe Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI) kann bei der Kombinationsleistung der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder des Leistungsbezuges nach § 37 Abs. 1 SGB V für die Dauer von bis zu vier Wochen beansprucht werden.

Wird die Kombinationsleistung in stets schwankender Höhe erbracht, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum – rein rechnerischen – fiktiven Sachleistungshöchstanspruch für den (Teil-)monat zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Wie auch bei einer anteiligen Berechnung des Pflegegeldes (siehe Ziffer 2.2.1 zu § 37 SGB XI) für (Teil-)monate ist bei der Ermittlung der anteiligen Quote der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen, der Divisor jedoch mit 30 Tagen.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 74  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 1

vollstat. Krankenhausbehandlung vom 07. 04. bis 13. 05.

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat April

Fiktive Höchstgrenze Pflegesachleistung vom 01. 04. bis 07. 04.

Die anteilige Geldleistung ist in Höhe von 16,24 v. H. des für den ganzen Monat zustehenden Geldbetrages (16,24 v. H. von 410,00 EUR = 66,58 EUR) für den April zu zahlen.

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai

Fiktive Höchstgrenze Pflegesachleistung vom 13. 05. bis 31. 05.

Ergebnis:

Da bei vollstationärer Krankenhausbehandlung die anteilige Geldleistung nur für vier Wochen (28 Tage) weiter gewährt werden kann, besteht Anspruch auf Zahlung einer anteiligen Geldleistung vom 01. 05. bis 04. 05. und nach Ablauf der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 13. 05. bis 31. 05. für insgesamt 23 Tage (21,14 v. H. von 410,00 EUR = 86,67 EUR x 23 : 30 = 66,45 EUR).

Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Pflegesachleistungen erbracht worden, weil z. B. der Pflegebedürftige für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so ist hier ausnahmsweise von dem Verhältnis im Vormonat auszugehen.

Beispiel 2

stationäre med. Leistungen zur Rehabilitation vom 31. 01. bis 01. 03.

Im Februar sind keine Sachleistungen angefallen.

Ergebnis:

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Februar vom 01. 02. bis 27. 02. kann eine anteilige Geldleistung in Höhe von 161,60 EUR (27 v. H. von 665,00 EUR = 179,55 EUR x 27 : 30) gezahlt werden.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 75  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. D. h., sofern kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Abs. 3 SGB V greift) kommt die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Betracht. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI ist die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V mit dem (bei Teilmonaten ggf. fiktiven) Sachleistungshöchstanspruch ins Verhältnis zu setzen.

Beispiel 3

Vollstat. Krankenhausbehandlung vom 03. 01. bis 14. 03.

Pflegebedürftigkeit besteht ab dem 14. 03. in der Pflegestufe II

Häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 1 SGB V) wird vom 14. 03. bis 05. 04. erbracht. Für den Zeitraum vom 14. 03. bis 31. 03. sind für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung insgesamt Kosten in Höhe von 308,00 EUR angefallen und von der Krankenkasse übernommen worden.

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat März

Fiktive Höchstgrenze Pflegesachleistung vom 14. 03. bis 31. 03.

Ergebnis:

Für die Zeit vom 14. 03. bis 31. 03. besteht ein Anspruch auf Zahlung einer anteiligen Geldleistung (41,06 v. H. von 410,00 EUR = 168,35 EUR x 18 : 30) in Höhe von 101,01 EUR.

Ist für den Kalendermonat der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil höher als der rechnerisch fiktive Höchstwert der Sachleistung für den (Teil-)monat, so kann eine anteilige Geldleistung für diesen Monat nicht gezahlt werden. (Zum Höchstbetrag der Pflegesachleistung siehe Ziffer 4 Abs. 4 zu § 36 SGB XI).

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 76  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 4

vollstat. Krankenhausbehandlung vom 15. 01. bis 31. 01.

Fiktive Höchstgrenze Pflegesachleistung vom 01. 01. bis 15. 01. und für den 31. 01. 921,00 EUR x 16 : 30 = 491,20 EUR

Ergebnis:

Der fiktive Höchstbetrag der Pflegesachleistung wird überschritten, eine anteilige Geldleistung kann nicht gezahlt werden.

(2)  Die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI (siehe Ziffer 2 Abs. 2 zu § 34 SGB XI), soweit eine Pflegezulage nach § 35 BVG von der Versorgungsverwaltung bzw. Pflegegeld nach § 44 Abs. 2 SGB VII von der Unfallversicherung gewährt wird, und zwar in der Höhe dieser Leistung. Nimmt der Pflegebedürftige z. B. die Kombinationsleistung bei gleichzeitigem Bezug einer Pflegezulage nach § 35 BVG in Anspruch, ist zunächst der Anteil nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistungsbetrag zu berechnen. Liegt das so berechnete anteilige Pflegegeld der Höhe nach unter dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG, kann kein Pflegegeld ausgezahlt werden. Sofern das anteilige Pflegegeld der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegt, ist die Differenz auszuzahlen.

Beispiel 5

Pflegebedürftiger der Pflegestufe III – Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI

Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe III (Stand: 01. 07. 2002) in Höhe von 628,00 EUR

Ergebnis:

Da der an sich zustehende Geldleistungsanteil in Höhe von 432,78 EUR geringer ist als die anzurechnende Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 628,00 EUR, verbleibt kein auszuzahlender Restbetrag.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 77  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 6

Pflegebedürftiger der Pflegestufe III – Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI

Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand: 01. 07. 2002) in Höhe von 443,00 EUR

Ergebnis:

Von dem Geldleistungsanteil in Höhe von 488,51 EUR ist die anzurechnende Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 443,00 EUR in Abzug zu bringen. Somit ist eine Geldleistung in Höhe von 45,51 EUR zu zahlen.

Übersteigt der Anteil der Sachleistung die Differenz zwischen dem Höchstbetrag der Sachleistung und der Pflegezulage nach § 35 BVG bzw. des Pflegegeldes nach § 44 Abs. 2 SGB VII, ist die Sachleistung auf diese Differenz zu begrenzen. Eine anteilige Zahlung des Pflegegeldes kommt nicht mehr in Betracht.

(3)  Bei der Kombinationsleistung wird der Anteil der Geldleistung bis zum Tod des Pflegebedürftigen gezahlt (siehe Ziffer 2.3 zu § 37 SGB XI).

Für Pflegebedürftige, die eine feste Quote für die Kombinationsleistung gewählt haben, gilt diese Quote auch weiterhin für den Sterbemonat, so dass der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt wird.

Hat sich der Pflegebedürftige jedoch nicht auf eine feste Quote für die Kombinationsleistung festgelegt, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum – rein rechnerischen – fiktiven Sachleistungshöchstanspruch für den (Teil-)monat zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung im Sterbemonat maßgebend.

Beispiel 7

Tod des Pflegebedürftigen am 18. 01.

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Januar

Fiktive Höchstgrenze Pflegesachleistung vom 01. 01. bis 18. 01.

Ergebnis:

Für den Sterbemonat ist die anteilige Geldleistung in Höhe von 302,42 EUR (73,76 v. H. von 410,00 EUR) zu zahlen.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 78  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Sind im Sterbemonat keine Sachleistungen in Anspruch genommen worden, so ist für den Sterbemonat dasselbe Verhältnis wie im letzten Kalendermonat maßgebend.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
§ 39 SGB XI

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr; § 34 Abs. 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall 1 432 Euro im Kalenderjahr nicht überschreiten. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird; in diesen Fällen dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nach § 37 Abs. 1 nicht überschreiten. Zusätzlich können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 4 und 5 dürfen zusammen den in Satz 3 genannten Betrag nicht übersteigen.

1.  Allgemeines

(1)  Ist eine Pflegeperson an der Pflege gehindert, hat der Pflegebedürftige für die Dauer von bis zu vier Wochen (28 Kalendertage) je Kalenderjahr Anspruch auf Ersatzpflege. An der Pflege gehinderte Pflegepersonen sind Angehörige, der Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen Pflegebedürftigen pflegen. Pflegekräfte einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI und Pflegekräfte, mit denen die Pflegekasse einen Einzelvertrag nach § 77 SGB XI geschlossen hat, sind keine an der Pflege gehinderte Pflegepersonen i. S. des § 39 SGB XI.

Für die Ersatzpflege kann die Pflegekasse im Einzelfall 1 432,00 EUR im Kalenderjahr übernehmen; die Zahlung bezieht sich dabei auf das Kalenderjahr und nicht auf die Pflegeperson(en). Wird die Ersatzpflege durch Pflegepersonen durchgeführt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, sind die Aufwendungen der Pflegekasse grundsätzlich auf die Höhe des in der jeweiligen Pflegestufe festgelegten Pflegegeldbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI beschränkt. Der Anspruch auf Ersatzpflege ist in zweifacher Hinsicht – von der Dauer her und auf einen Höchstbetrag – begrenzt. Die Ersatzpflege kann zum einen durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person (z. B. Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte) und zum anderen durch eine zugelassene

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 79  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI (z. B. ambulante Pflegedienste, Familienentlastende Dienste) sowie andere nicht zugelassene Dienste, die im Rahmen einer Erwerbstätigkeit die Ersatzpflege durchführen (z. B. Dorfhelfer-/innen, Betriebshilfsdienste), erbracht werden.

Bei Empfängern von Pflegegeld tritt die Leistung der Ersatzpflege an die Stelle des Pflegegeldes. Für den ersten und letzten Tag der Ersatzpflege wird das Pflegegeld gezahlt (siehe Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI). Dies gilt auch, wenn die Ersatzpflege in mehreren Teilzeiträumen in Anspruch genommen wird, da am ersten und letzten Tag der Ersatzpflege auch die Voraussetzungen für die Pflegegeldzahlung erfüllt werden. Bei stundenweiser Leistungserbringung ist auch ein Abruf möglich. In diesen Fällen erfolgt ausschließlich eine Anrechnung auf den Höchstbetrag von 1 432,00 EUR. Für Tage, an denen die Ersatzpflege nicht mindestens 8 Stunden erbracht wird, erfolgt keine Anrechnung auf die Höchstdauer von 28 Tagen im Kalenderjahr. Das Pflegegeld wird bei stundenweiser Inanspruchnahme der Ersatzpflege von weniger als 8 Stunden täglich nicht gekürzt. Erfolgt eine stundenweise Leistungserbringung durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person, sollte eine entsprechende Beratung durch die Pflegekasse erfolgen. In der Regel ist für diesen Personenkreis der Anspruch auf Ersatzpflege nach § 39 Satz 4 SGB XI auf die Höhe des Pflegegeldes begrenzt (siehe auch Ziffer 2.2). In den Fällen, in denen es zu einer Kürzung des Pflegegeldes bei nicht erwerbsmäßiger Pflege kommt, kann es für den Pflegebedürftigen günstiger sein, keine Ersatzpflege zu beantragen, da der Anspruch auf Ersatzpflege sowieso auf die Höhe des Pflegegeldes begrenzt ist und bei einem Verzicht auf Beantragung der Ersatzpflege der Gesamtanspruch durch die stundenweise Verhinderung der Pflegeperson nicht geschmälert wird.

Die Kosten der Ersatzpflege können bis zum Höchstbetrag von 1 432,00 EUR ohne anteilige Kürzung zusätzlich zur (ungekürzten) Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI erstattet werden. Dies kann im Einzelfall – bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III – dazu führen, dass in einem Monat bis zu 2 864,00 EUR und in Härtefällen sogar bis zu 3 350,00 EUR von der Pflegekasse übernommen werden.

(2)  Auf die Dauer des Leistungsanspruchs nach § 39 SGB XI wird die Zeit einer Leistungsgewährung nach § 42 SGB XI nicht angerechnet.

Beispiel

Urlaub der Pflegeperson vom 01. 03. bis 28. 03. = Kostenübernahme für Ersatzpflege nach § 39 SGB XI.

Erkrankung der Pflegeperson vom 01. 05. bis 28. 05. = Gewährung von Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI.

(3)  Der Anspruch auf Ersatzpflege entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass

• –  ein am 31. 12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag – wegen Ablaufs der 4-Wochen-Frist – endender,
• –  vor dem 31. 12. eines Jahres abgelaufener

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 80  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

Leistungsanspruch nach § 39 SGB XI – bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen – ab 01. 01. des Folgejahres für vier Wochen weiter besteht oder wiederauflebt.

2.  Anspruchsvoraussetzungen

(1)  Voraussetzung für die Leistung nach § 39 SGB XI ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 12 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Dies ist jedoch nicht so zu verstehen, dass dieselbe Pflegeperson den Pflegebedürftigen 12 Monate gepflegt haben muss. Die Gesetzesmaterialien geben hierzu keine Hinweise. Es liegt vielmehr nahe, dass die Wartezeit von 12 Monaten aus den bis zum 31. 03. 1995 geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit übernommen wurde. Diese Regelung wird dahingehend ausgelegt, dass die Wartezeit von 12 Monaten auch erfüllt ist, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich geteilt haben. Die Pflege muss nicht ununterbrochen ausgeführt worden sein. Unterbrechungstatbestände, die den Voraussetzungen des § 39 SGB XI entsprechen und nicht länger als vier Wochen dauern, sind für die Erfüllung der Wartezeit unschädlich. Hat die Unterbrechung länger als vier Wochen gedauert, so verlängert sich die Frist um den Zeitraum der Hemmung. Nicht erforderlich ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor jeder neuen Unterbrechung der Pflegetätigkeit wiederum 12 Monate gepflegt haben muss.

(2)  Anspruchsvoraussetzung ist nicht, dass die Leistung im Voraus beantragt wird.

2.1  Ersatzpflege außerhalb der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen

Da die Ruhensvorschrift nach § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI hier ausdrücklich nicht gilt, ist die Erbringung dieser Leistung nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des Pflegebedürftigen beschränkt. Es gilt vielmehr ein erweiterter Häuslichkeitsbegriff. Die Ersatzpflege kann daher insbesondere in

• –  einem Wohnheim für behinderte Menschen,
• –  einem Internat,
• –  einer Krankenwohnung,
• –  einem Kindergarten,
• –  einer Schule,
• –  einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung,
• –  einem Krankenhaus oder
• –  einer Pflegeeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI)

durchgeführt werden. Bei der Kostenübernahme für diese oder vergleichbare Einrichtungen ist jedoch darauf zu achten, dass nur die pflegebedingten Aufwendungen berücksichtigt werden können. Investitionskosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder für Zusatzleistungen sowie die Behandlungspflege und soziale Betreuung dürfen hier jedoch nicht übernommen werden. Falls in

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 81  –  SGB XI, 26. Lfg. V/06

diesem Zusammenhang lediglich eine Gesamtsumme oder ein Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – in Rechnung gestellt wird, sollte ein Prozentsatz in Höhe von mindestens 20 v. H. von der Summe des Rechnungsbetrages für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung in Abzug gebracht werden. Soweit mit Einrichtungen auf der Grundlage des 8. Kapitels des SGB XI Vergütungsverhandlungen geführt wurden, und damit auch der pflegebedingte Anteil am Pflegesatz feststeht, ist dieser entsprechend zu berücksichtigen. Soweit entsprechende Pflegesatzvereinbarungen bzw. Vergütungsregelungen von derartigen Einrichtungen mit dem zuständigen Träger der Sozialhilfe getroffen worden sind, kann der pflegebedingte Anteil ebenfalls ermittelt und für die Leistungsgewährung herangezogen werden.

Beispiel

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird vom 11. 06. bis 03. 07. (23 Kalendertage) in einer Rehabilitationseinrichtung erbracht.

Im laufenden Kalenderjahr besteht noch ein Restanspruch auf Ersatzpflege von 5 Kalendertagen bzw. in Höhe von 208,00 EUR.

2.1.1  Ersatzpflege bei Gewährung von Leistungen nach § 43a SGB XI

Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach § 43a SGB XI und der häuslichen Pflege (§ 36 oder § 37 SGB XI) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z. B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, können die Leistungen nach § 39 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach § 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sichergestellt wird, kann eine Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit § 43a SGB XI abgegolten.

2.2  Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben

(1)  Wird die Ersatzpflege in Form der häuslichen Pflege durch eine Pflegeperson durchgeführt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt,

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kann davon ausgegangen werden, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird; in diesen Fällen sind die Aufwendungen grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe beschränkt. Werden aber höhere notwendige Aufwendungen durch die Pflegeperson nachgewiesen, wie z. B. Verdienstausfall oder Fahrkosten, so kann in diesen besonders gelagerten Fällen eine Kostenerstattung bis zu 1.432,00 EUR erfolgen.

(2)  Bei der Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges ist in Anlehnung an das Krankenversicherungsrecht (§ 60 Abs. 3 Nr. 4 SGB V) pro gefahrenen Kilometer jeweils der nach dem Bundesreisekostengesetz (§ 5 Abs. 1 BRKG) festgesetzte Höchstbetrag für die Wegstreckenentschädigung (0,20 EUR) zu erstatten. Eine Begrenzung auf den Höchstbetrag von zur Zeit 130 EUR bzw. 150 EUR erfolgt nicht.

(3)  Verwandte (§ 1589 BGB) des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad sind Eltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und angenommenen Kinder), Großeltern, Enkelkinder und Geschwister.

Verschwägerte (§ 1590 BGB) des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad sind Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter), Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder), Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin.

Beispiel 1

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Tochter vom 04. 01. bis 31. 01. (28 Kalendertage) durchgeführt. Von der Tochter werden Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 60,00 EUR nachgewiesen.

Darüber hinaus ist der Anspruch auf Ersatzpflege aus zeitlichen Gründen für das laufende Kalenderjahr erschöpft.

Beispiel 2

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe I wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Sohn vom 20. 01. bis 09. 02. (21 Kalendertage) durchgeführt. Von der Pflegeperson werden Verdienstausfall in Höhe von 1 445,00 EUR und Fahrkosten in Höhe von 84,00 EUR (20 km x 0,20 EUR = 4,00 EUR x 21 Tage = 84,00 EUR) nachgewiesen.

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Da der Höchstbetrag überschritten wird, können maximal 1 432,00 EUR erstattet werden. Darüber hinaus ist der Anspruch auf Ersatzpflege für das laufende Kalenderjahr erschöpft.

Beispiel 3

Teil 1

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Schwester vom 18. 02. bis 22. 02. (5 Kalendertage) durchgeführt. Von der Schwester werden zusätzlich Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 30,00 EUR nachgewiesen.

Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Ersatzpflege von 23 Kalendertagen bzw. in Höhe von 1 283,25 EUR.

Teil 2

Darüber hinaus wird die Ersatzpflege für diesen Pflegebedürftigen in einem Wohnheim für behinderte Menschen vom 08. 04. bis 30. 04. (23 Kalendertage) erbracht. An pflegebedingten Aufwendungen werden 1.323,50 EUR nachgewiesen. Da nur noch ein Restbetrag von 1.283,25 EUR zur Verfügung steht, kann dieser erstattet werden.

2.3  Vorliegen von Erwerbsmäßigkeit bei einer Ersatzpflege von mehr als vier Wochen durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben

Eine Beschränkung der Kostenerstattung auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe bei Pflege durch Familienangehörige (bis zum zweiten Verwandt-/Schwägerschaftsgrad) oder Haushaltsangehörige erfolgt nicht, wenn im konkreten Einzelfall dargelegt wird, dass die Durchführung der Ersatzpflege der Erzielung von Erwerbseinkommen dient.

Nach den Gesetzesmaterialien kann dies insbesondere dann angenommen werden, wenn die Ersatzpflege länger als vier Wochen (28 Kalendertage) dauert.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 84  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Beispiel 1

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird von dessen mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Lebensgefährtin vom 01. 04. bis 30. 04. (30 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr der Versicherte 1.050,00 EUR (täglich 35,00 EUR) gezahlt.

Ergebnis:

Die Pflege dauert länger als vier Wochen, so dass Erwerbsmäßigkeit anzunehmen ist. Infolgedessen kommt eine Begrenzung der Aufwendungen für die allgemeinen Pflegeleistungen auf den Betrag des Pflegegeldes der Pflegestufe II (410,00 EUR) nicht in Betracht.

Kostenerstattung in Höhe von 980,00 EUR (35,00 EUR x 28 Kalendertage)

Der Anspruch auf Ersatzpflege ist aus zeitlichen Gründen für das laufende Kalenderjahr erschöpft.

Beispiel 2

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Tochter vom 01. 04. bis 05. 05. (35 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr der Versicherte 2.100,00 EUR (täglich 60,00 EUR) gezahlt.

Darüber hinaus werden von der Tochter zusätzlich Fahrkosten in Höhe von 183,70 EUR nachgewiesen.

Ergebnis:

Die Pflege dauert länger als vier Wochen, so dass Erwerbsmäßigkeit anzunehmen ist. Infolgedessen kommt eine Begrenzung der Aufwendungen für die allgemeinen Pflegeleistungen auf den Betrag des Pflegegeldes der Pflegestufe II (410,00 EUR) nicht in Betracht.

Der Höchstbetrag (2.100,00 EUR + 183,70 EUR : 35 Tage = 65,25 EUR x 22 Kalendertage = 1.435,50 EUR) wird bereits am 22. 04. überschritten. Für den Zeitraum vom 01. 04. bis 22. 04. werden 1.432,00 EUR erstattet.

Der Anspruch auf Ersatzpflege für das laufende Kalenderjahr ist erschöpft. Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI in der festgestellten Pflegestufe besteht für den 01. 04. sowie für die Zeit ab 22. 04.

Erwerbsmäßigkeit ist allerdings dann nicht anzunehmen, wenn nur durch Kumulation mehrerer Ersatzpflegen im laufenden Jahr (Zeitraum von 12 Monaten) der Zeitraum von vier Wochen überschritten wird.

Allein die Zeitdauer der jeweils separat zu beurteilenden Ersatzpflege ist ausschlaggebend für die individuell infrage kommende Kostenerstattungsregelung.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 85  –  SGB XI, 26. Lfg. V/06

Beispiel 3

Teil 1

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Tochter in der Zeit vom 01. 04. bis 14. 04. (14 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr der Versicherte 550,00 EUR gezahlt. Darüber hinaus werden von der Tochter zusätzlich Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 168,00 EUR (täglich 12,00 EUR) nachgewiesen.

Ergebnis:

Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Ersatzpflege von 14 Kalendertagen bzw. in Höhe von 931,50 EUR.

Teil 2

Erneute Ersatzpflege durch die Tochter in der Zeit vom 26. 06. bis 15. 07. (20 Kalendertage). Hierfür hat ihr der Versicherte 830,00 EUR gezahlt. Fahrkosten werden zusätzlich in Höhe von 240,00 EUR für öffentliche Verkehrsmittel (täglich 12,00 EUR) nachgewiesen.

Ergebnis:

Kostenübernahme wie im Teil 1 (Erstattungsbetrag = 500,50 EUR, für die restlichen 14 Kalendertage), da eine Kumulation nicht erfolgt und die zweite Ersatzpflege nicht länger als 28 Kalendertage andauert.

Darüber hinaus ist der Anspruch auf Ersatzpflege für das laufende Kalenderjahr aus zeitlichen Gründen erschöpft.

Beispiel 4

Teil 1

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Schwiegertochter in der Zeit vom 18. 02. bis 27. 02. (10 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr der Versicherte 367,00 EUR gezahlt. Darüber hinaus werden von der Schwiegertochter zusätzlich Fahrkosten in Höhe von 32,00 EUR (täglich 16 km x 0,20 EUR = 3,20 EUR) nachgewiesen.

Ergebnis:

Kostenübernahme in Höhe des Pflegegeldes der

Pflegestufe III

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 86  –  SGB XI, 26. Lfg. V/06

Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Ersatzpflege von 18 Kalendertagen bzw. in Höhe von 1 162,50 EUR.

Teil 2

Ergebnis:

Die Pflege dauert länger als vier Wochen, so dass Erwerbsmäßigkeit anzunehmen ist. Infolgedessen kommt eine Begrenzung der Aufwendungen für die allgemeinen Pflegeleistungen auf den Betrag des Pflegegeldes der Pflegestufe III (665,00 EUR) nicht in Betracht.

Der Anspruch auf Ersatzpflege ist aus zeitlichen Gründen für das laufende Kalenderjahr erschöpft. Eine Neuberechnung für die Ersatzpflege vom 18. 02. bis 27. 02. erfolgt nicht.

2.4  Vorliegen von Erwerbsmäßigkeit einer Ersatzpflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt und im laufenden Jahr bereits einen anderen Pflegebedürftigen gepflegt hat

Erwerbsmäßigkeit kann nach den Gesetzesmaterialien insbesondere angenommen werden, wenn seitens der Ersatzpflegeperson nachgewiesen wird, dass von ihr im laufenden Jahr (Zeitraum von 12 Monaten) bereits ein anderer Pflegebedürftiger über einen Zeitraum von mehr als einer Woche gepflegt wurde. Sollte es sich bei der ersten Ersatzpflege im laufenden Jahr um einen Pflegebedürftigen handeln, der mit der Pflegeperson bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt, erfolgt im Nachhinein keine erneute Beurteilung dieser Ersatzpflege (vgl. Ziffer 2.3).

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 87  –  SGB XI, 26. Lfg. V/06

Beispiel

Die Ersatzpfle bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Enkeltochter in der Zeit vom 01. 01. bis 14. 01 (14 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr der Versicherte 550,00 EUR gezahlt. Darüber hinaus werden von der Enkeltochter zusätzlich Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 160,00 EUR nachgewiesen.

Gleichzeitig weist die Enkeltochter nach, dass sie bereits in der Zeit vom 03. 09. des Vorjahres bis 17. 09. des Vorjahres eine Ersatzpflege bei einem anderen Pflegebedürftigen durchgeführt hat.

Ergebnis:

Die Ersatzpflegeperson pflegt zwei verschiedene Pflegebedürftige jeweils länger als eine Woche innerhalb eines 12-Monats-Zeitraumes, so dass Erwerbsmäßigkeit für die Ersatzpflege ab 01. 01. anzunehmen ist. Infolgedessen kommt eine Begrenzung der Aufwendungen für die allgemeinen Pflegeleistungen auf den Betrag des Pflegegeldes der Pflegestufe III (665,00 EUR) nicht in Betracht.

Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Ersatzpflege von 14 Kalendertagen bzw. in Höhe von 722,00 EUR.

2.5  Ersatzpflege durch entfernte Verwandte/Verschwägerte (ab dem dritten Grad) oder durch Nachbarn/Bekannte

Wird die Ersatzpflege durch entfernte Verwandte/Verschwägerte (ab dem dritten Grad) oder durch eine Person aus der Nachbarschaft geleistet, ist von erwerbsmäßiger Pflege auszugehen, so dass eine Beschränkung der Kostenerstattung auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nach § 37 Abs. 1 SGB XI nicht vorzunehmen ist.

Vielmehr kann der Höchstbetrag von 1 432,00 EUR ausgeschöpft werden, wenn entsprechende Aufwendungen für die Ersatzpflege nachgewiesen werden. Kosten für die allgemeinen Pflegeleistungen gelten als nachgewiesen, wenn sie durch eine entsprechende Quittung o. ä. belegt sind. Im Übrigen muss es sich bei diesen Ersatzpflegepersonen nicht um einschlägig vorgebildete Pflegekräfte handeln.

Beispiel 1

Die Ersatzpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebender Nichte vom 01. 02. bis 17. 02. (17 Kalendertage) durchgeführt. Hierfür hat ihr der Versicherte 1.150,00 EUR gezahlt. Darüber hinaus werden von der Nichte zusätzlich Fahrkosten in Höhe von 47,60 EUR (täglich 14 km x 0,20 EUR = 2,80 EUR) nachgewiesen.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 88  –  SGB XI, 26. Lfg. V/06

Ergebnis:

Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf Ersatzpflege von 11 Kalendertagen bzw. in Höhe von 234,40 EUR.

Beispiel 2

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III ruft Sachleistungen durch eine ambulante Pflegeeinrichtung ab. Seine Ehefrau pflegt ihn zusätzlich.

In der Zeit vom 15. 01. bis 14. 02. (31 Kalendertage) ist die Ehefrau durch Urlaub an der Pflege gehindert. Für die Dauer des Urlaubes wird die zusätzliche Pflege durch eine Nachbarin erbracht, die in keinem verwandtschaftlichem Verhältnis zu dem Pflegebedürftigen steht. Hierfür hat ihr der Versicherte 1.860,00 EUR (täglich 60,00 EUR) gezahlt.

Ergebnis:

Neben der Pflegesachleistung können für die Zeit vom 15. 01. bis 11. 02. max. 1 432,00 EUR im Rahmen der Ersatzpflege erstattet werden, da der Höchstbetrag (60,00 EUR x 28 Kalendertage = 1 680,00 EUR) überschritten wird.

Der Anspruch auf Ersatzpflege für das laufende Kalenderjahr ist erschöpft.

2.6  Ausschöpfung des Leistungsanspruchs

(1)  Ist der Leistungsanspruch für das laufende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft, kann bei Ersatzpflege im häuslichen Bereich für die weitere Dauer der Ersatzpflege Pflegegeld gezahlt werden, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

(2)  Sofern der Leistungsrahmen der Ersatzpflege entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ausgeschöpft ist, stehen dem Pflegebedürftigen bereits ab diesem Zeitpunkt für den weiteren – kurzzeitigen – Aufenthalt in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung grundsätzlich bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI zur Verfügung, wenn die Pflegeeinrichtungen nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen sind (siehe Ziffer 3.3 zu § 42 SGB XI). Ist die Pflegeeinrichtung nicht nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen, kommt aufgrund der insoweit sichergestellten Pflege die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI in Betracht.

Ist der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI) untergebracht, steht ihm nach Ausschöpfung des Leistungsrahmens entweder in der Höhe oder von den Kalen-

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dertagen ab diesem Zeitpunkt für die weitere Unterbringung Pflegegeld nach § 37 SGB XI entsprechend der festgestellten Pflegestufe zu.

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger in der Pflegestufe II stellt für den 01. 04. bis 15. 05. einen für dieses Kalenderjahr erstmaligen Antrag auf Ersatzpflege für die Unterbringung in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 57,00 EUR.

Ergebnis:

Der Höchstbetrag in Höhe von 1.432,00 EUR wird bereits am 26. 04. ausgeschöpft. Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI besteht für den 01. 04. und für die Zeit ab dem 26. 04. für die restliche Dauer der Unterbringung.

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
§ 40 SGB XI

(1)  Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung der Pflegehilfsmittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch beedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt ensprechend.

(2)  Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.

(3)  Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. De Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Hilfsmittel mit Ausnahme der Hilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Hilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung der §§ 61, 62 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

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(4)  Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zu Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.

(5)  Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung und mit Zustimmung des Bundesrates die im Rahmen der Pflegeversicherung zu gewährenden Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen zu bestimmen.

1.  Allgemeines

(1)  Die Pflegekassen stellen zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen oder zur Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen Pflegehilfsmittel zur Verfügung (§ 40 Abs. 1 SGB XI).

(2)  Darüber hinaus können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, wie z. B. Umbaumaßnahmen und/oder technische Hilfen in Haushalt (§ 40 Abs. 4 SGB XI).

(3)  Aufgrund der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts werden wegen den noch zu klärenden Abgrenzungsfragen zur Krankenversicherung z. Zt. noch keine Aussagen zu Pflegehilfsmitteln getroffen. Dieser Bereich wird zu einem späteren Zeitpunkt kommentiert.

2.  Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes

2.1  Leistungsvoraussetzungen

Finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen können gewährt werden, wenn dadurch im Einzelfall

• –  die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht wird,
• –  die häusliche Pflege erheblich erleichtert und damit eine Überforderung der Leistungskraft der Pflegebedürftigen und der Pflegenden verhindert oder
• –  eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt,

also die Abhängigkeit von der Pflegenden verringert wird.

Dabei sind die Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nicht nur auf die Ermöglichung und Erleichterung von verrichtungsbezogenen Hilfeleistungen i. S. des § 14 Abs. 4 SGB XI bzw. auf die Herbeiführung der Entbehrlichkeit solcher Hilfeleistungen beschränkt.

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2.2  Leistungsinhalt

(1)  Bis zu einem Betrag von 2 557,00 EUR je Maßnahme können die Pflegekassen im Rahmen ihres Ermessens Zuschüsse gewähren. Hierbei handelt es sich um

• –  Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sind (z. B. Türverbreiterung, festinstallierte Rampen und Treppenlifter, Herstellung von hygienischen Einrichtungen, wie Erstellung von Wasseranschlüssen, individuelle Liftsysteme in Bad, nicht jedoch serienmäßig hergestellte Lifter, die lediglich mit Dübeln verankert werden),
• –  Ein- und Umbau von Mobiliar, das entsprechend den Erfordernissen der Pflegesituation individuell hergestellt oder umgestaltet wird (z. B. motorisch betriebene Absenkung von Küchenhängeschränken, Austausch der Badewanne durch eine Dusche).

(2)  Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles durch einen Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung (z. B. Umzug aus einer Obergeschossen eine Parterrewohnung) Rechnung getragen werden kann. In diesem Fall kann die Pflegekasse die Umzugskosten bezuschussen. Sofern noch Anpassungen in der neuen Wohnung erforderlich sind, können neben den Umzugskosten weitere Aufwendungen für eine Wohnumfeldverbesserung bezuschusst werden. Dabei darf allerdings der Zuschuss für den Umzug und die Wohnumfeldverbesserung insgesamt den Betrag von 2 557,00 EUR nicht überschreiten.

(3)  Da es sich bei den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes um eine Zuschussleistung handelt, ist der Antragsteller mit der Bewilligung darauf hinzuweisen, dass die sich in Zusammenhang mit dieser Maßnahme ergebenden mietrechtlichen Fragen in eigener Verantwortlichkeit zu regeln sind. Im Rahmen ihrer Aufklärungs- und Beratungspflicht nach §§ 7, 31 SGB XI sollten hier die Pflegekassen tätig werden (z. B. durch Einschaltung des MDK).

(4)  Die Bewilligung von Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes durch die Pflegekasse bzw. einen anderen Leistungsträger schließt einen gleichzeitigen Anspruch auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V bzw. Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 1 SGB XI grundsätzlich nicht aus. Z. B. könnte die Pflegekasse als Wohnumfeldverbesserung die Herstellung eines bodengleichen Zuganges zur Dusche bezuschussen und die GKV bei Vorliegen der Voraussetzungen nach § 33 SGB V einen Duschsitz zur Verfügung stellen.

3.  Wohnung/Haushalt

(1)  Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes kommen in der Wohnung des Pflegebedürftigen oder in dem Haushalt, in den er aufgenommen wurde, in Betracht. Entscheidend ist, dass es sich um den auf Dauer angelegten, unmittelbaren Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen handelt. In Alten- und Pflegeheimen sowie Wohneinrichtungen, die vom Vermieter ge-

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werbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermietet werden, liegt eine Wohnung/ein Haushalt in diesem Sinne nicht vor.

(2)  Maßnahmen i. S. von § 40 Abs. 4 SGB XI kommen sowohl in vorhandenem Wohnraum wie auch in Zusammenhang mit der Herstellung neuen Wohnraums in Frage. Voraussetzung ist, dass die Maßnahmen auf die individuellen Anforderungen des Bewohners ausgerichtet sind.

(3)  Wird die wohnumfeldverbessernde Maßnahme in Zusammenhang mit der Herstellung neuen Wohnraums durchgeführt, sind hinsichtlich der Zuschussbemessung die durch die Maßnahme entstandenen Mehrkosten zu berücksichtigen (z. B. Mehrkosten durch Einbau breiterer als den DIN-Normen entsprechender Türen, Einbau einer bodengleichen Dusche anstelle einer Duschwanne). In der Regel werden sich die Mehrkosten auf die Materialkosten erstrecken. Mehrkosten beim Arbeitslohn und sonstigen Dienstleistungen können nur berücksichtigt werden, wenn sie eindeutig auf die wohnumfeldverbessernde Maßnahme zurückzuführen sind.

4.  Maßnahme

(1)  Die Pflegekasse kann je Maßnahme einen Zuschuss bis zu einem Betrag von 2 557,00 EUR gewähren. Dabei sind alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Hierbei ist nicht maßgeblich, ob die notwendigen Einzelmaßnahmen

• & ndash;  jeweils auf die Ermöglichung bzw. Erleichterung der häuslichen Pflege oder jeweils auf die Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen gerichtet sind,
• –  jeweils auf die Verbesserung der Lage in demselben Pflegebereich oder auf verschiedene Pflegebereiche abzielen,
• –  in demselben Raum der Wohnung oder in verschiedenen Räumen durchgeführt werden oder
• –  innerhalb oder außerhalb der Wohnung bzw. des Hauses stattfinden.

Dies gilt auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten verwirklicht werden. So stellt z. B. bei der Befahrbarmachung der Wohnung für den Rollstuhl nicht jede einzelne Verbreiterung einer Tür eine Maßnahme in Sinne dieser Vorschrift dar, sondern die Türverbreiterungen und die Entfernung von Türschwellen insgesamt.

(2)  Ändert sich die Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich, handelt es sich erneut um eine Maßnahme in Sinne von § 40 Abs. 4 SGB XI, so dass ein weiterer Zuschuss bis zu einem Betrag von 2 557,00 EUR gewährt werden kann.

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Beispiel

In dem Wohnumfeld eines auf einen Rollstuhl angewiesenen Pflegebedürftigen, der von seiner Ehefrau gepflegt wird, ist der Einbau von festinstallierten Rampen, die Verbreiterung der Türen und die Anpassung der Höhe von Einrichtungsgegenständen erforderlich.

Diese Wohnumfeldverbesserungen sind als eine Maßnahme i. S. des § 40 Abs. 4 SGB XI zu werten und mit maximal 2 557,00 EUR zu bezuschussen.

Aufgrund der wegen zunehmenden Alters eingeschränkten Hilfestellungen der Ehefrau und weiterer Einschränkungen der Mobilität des Pflegebedürftigen ist zu einem späteren Zeitpunkt die Benutzung der vorhandenen Badewanne nicht mehr möglich. Durch den Einbau einer bodengleichen Dusche kann die Pflege weiterhin im häuslichen Bereich sichergestellt werden. Hier sind durch die veränderte Pflegesituation weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahmen erforderlich geworden, die erneut mit maximal 2 557,00 EUR bezuschusst werden können.

5.  Zuschusshöhe

Bei der Bemessung des Zuschusses, dessen Höhe auf 2 557,00 EUR je Maßnahme begrenzt ist, sind die Gegebenheiten im Einzelfall zu berücksichtigen. Die Höhe des Zuschusses richtet sich dabei nach den Kosten der Maßnahme und der Einkommenssituation des Pflegebedürftigen. Aus Steuerungsgründen ist ein angemessener Eigenanteil des Versicherten vorgesehen.

5.1  Eigenanteil des Pflegebedürftigen

Zu den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes hat der Versicherte einen angemessenen Eigenanteil zu entrichten. Die Höhe des Eigenanteils ist abhängig von den beiden Faktoren

• –  Kosten der Maßnahme und
• –  Einkommen des Pflegebedürftigen.

Nach § 78 Abs. 2 Satz 1 SGB XI regeln die Spitzenverbände der Pflegekassen mit Wirkung für ihre Mitglieder das Nähere zur Bemessung der Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen nach § 40 Abs. 4 Satz 2 SGB XI. Die folgenden Ausführungen gelten als Bestandteil dieser Regelungen. Sie sollen eine gleichmäßige Bemessung der Zuschüsse gewährleisten.

5.2  Höhe des Eigenanteils

Der Pflegebedürftige trägt als Eigenanteil 10 v. H. der Kosten der Maßnahme, jedoch höchstens 50 v. H. seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Hat der Pflegebedürftige keine eigenen Einnahmen zum Lebensunterhalt, entfällt für ihn ein Eigenanteil.

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Beispiel

5.3  Maßgebliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

(1)  Zur Definition des Begriffes „Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt“ gelten die Kommentierungen der Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben vom 15. 5. 2006 zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt.

(2)  Bei der Festsetzung des Eigenanteils ist in Allgemeinen von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Monats auszugehen, der dem Monat vorangeht, in dem der Antrag auf Zuschüsse nach § 40 Abs. 4 SGB XI gestellt wird. Führt die Berücksichtigung nur eines Monats zu Ergebnissen, die nicht den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen (z. B. Teilentgeltzahlungszeitraum), so ist für die Beurteilung ein längerer Zeitraum (z. B. drei Monate) heranzuziehen.

(3)  Sollte sich das Einkommen im Zeitraum zwischen dem Leistungsantrag und der Durchführung der Maßnahme ändern, kann die Pflegekasse auf Antrag des Versicherten den Eigenanteil neu festsetzen.

(4)  Die Festsetzung des Eigenanteils nach § 40 Abs. 4 Satz 2 SGB XI ist ein eigenständiger, von den Härtefallregelungen nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI und § 62 SGB V unabhängiger, Verwaltungsakt. Deshalb sind bei der Festsetzung des Eigenanteils nur die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen. Etwaige Einnahmen weiterer Familienangehöriger im gleichen Haushalt sind unbeachtlich. Andererseits werden von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Pflegebedürftigen auch keine Abschläge für Familienangehörige vorgenommen.

5.4  Berücksichtigungsfähige Kosten

(1)  Bei der Zuschussgewährung sind als Kosten der Maßnahme Aufwendungen für

• –  Vorbereitungshandlungen (siehe Ziffer 7.2 Abs. 3),
• –  Materialkosten (auch bei Ausführung durch Nichtfachkräfte),
• –  Arbeitslohn und ggf.
• –  Gebühren (z. B. für Genehmigungen)

zu berücksichtigen. Wurde die Maßnahme von Angehörigen, Nachbarn oder Bekannten ausgeführt, sind die tatsächlichen Aufwendungen (z. B. Fahrkosten, Verdienstausfall) zu berücksichtigen.

(2)  Belaufen sich die Kosten der Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes auf mehr als 2 557,00 EUR, wird der überschießende Betrag bei der Ermittlung des Eigenanteils berücksichtigt.

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5.5  Durchführung von Reparaturen

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, deren Einbau bzw. Umbau bereits von der Pflegekasse bezuschusst worden sind und die repariert werden müssen, können nicht nochmals als wohnumfeldverbessernde Maßnahme bezuschusst werden. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Pflegekassen einen „nachrangigen Zuschuss“ leisten.

5.6  Umbaumaßnahmen in Wohnungen, in denen mehrere Pflegebedürftige wohnen

(1)  Werden in einer Wohnung, in der mehrere Pflegebedürftige wohnen, bauliche Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung durchgeführt, die auch mehreren Pflegebedürftigen dient (z. B. Türverbreiterungen für zwei Rollstuhlfahrer), bleibt der Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI auf 2 557,00 EUR begrenzt. Die Kosten trägt in diesen Fällen die zuerst angegangene Pflegekasse. Bei der Bemessung der Höchstgrenze des Eigenanteils sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der Pflegebedürftigen nicht zu addieren.

Maßgebend sind jeweils die niedrigsten Bruttoeinnahmen, unabhängig davon, bei welcher Pflegekasse der Pflegebedürftige versichert ist. Die Pflegekasse, die die Kosten für die Maßnahme übernommen hat, informiert die andere Pflegekasse über die durchgeführte Maßnahme und die Höhe des Zuschusses.

(2)  Sind zeitgleich durchgeführte Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes mehreren Pflegebedürftigen jeweils individuell zuzuordnen, kann der Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI mehrmals gezahlt werden (z. B. Türverbreiterungen für einen Rollstuhlfahrer und Handläufe für einen Gehbehinderten). Entsprechend der Zuschussfestsetzung ist auch die Bemessung des Eigenanteils dann für jeden Pflegebedürftigen individuell vorzunehmen.

6.  Zuständigkeitsabgrenzung zu anderen Leistungsträgern

6.1  Allgemeines

Die Pflegekassen können subsidiär (nachrangig) Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes gewähren. D. h., Leistungen der Pflegekassen kommen nur dann in Betracht, wenn kein anderer Leistungsträger vorrangig verpflichtet ist.

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6.2  Vorrangige Leistungszuständigkeit der Pflegekasse

(1)  Im Rahmen der Wiedereingliederungshilfe für behinderte Menschen wird nach § 54 Abs. 1 SGB XII Hilfe bei der Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen des behinderten Menschen entspricht, gewährt. Dies gilt auch für die Altenhilfe in Sinne von § 71 Abs. 2 SGB XII. Beschädigte und Hinterbliebene erhalten in Rahmen der Kriegsopferfürsorge (vgl. §§ 25 ff. BVG) unter den Voraussetzungen des § 27c BVG Wohnungshilfe.

(2)  Diesen fürsorgerischen, von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen gehen die Leistungen der Pflegeversicherung vor. Der Anspruch auf diese Leistungen bleibt von den Leistungen der Pflegekasse jedoch unberührt, soweit die Leistungen der Pflegekasse den Bedarf im Einzelfall nicht abdecken (siehe Ziffer 3 zu § 13 SGB XI). Die Pflegekasse hat in diesen Fällen die Pflegebedürftigen auf die ggf. bestehenden weiter gehenden Ansprüche nach dem SGB XII bzw. BVG hinzuweisen und entsprechende Anträge durch Weiterleitung der vorhandenen Unterlagen (z. B. Stellungnahme des MDK, Kostenvoranschläge, Bescheinigung über den Zuschuss der Pflegekasse) an die zuständigen Leistungsträger zu unterstützen.

6.3  Vorrangige Leistungszuständigkeit anderer Träger

(1)  Die für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zuständigen Rehabilitationsträger (z. B. Unfallversicherung, gesetzliche Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit) übernehmen vorrangig unter den trägerspezifischen Voraussetzungen nach § 33 Abs. 3 Nr. 1 und 6. i. V. m. Abs. 8 Satz 1 Nr. 6 SGB IX auch Kosten der Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer behinderungsgerechten Wohnung in angemessenem Umfang.

(2)  Darüber hinaus gewährt die Unfallversicherung nach § 39 Abs. 1 Nr. 2, § 41 SGB VII vorrangig Wohnungshilfe, wenn sie wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls erforderlich wird.

(3)  Die Integrationsämter können im Rahmen ihrer Zuständigkeit für die begleitende Hilfe im Arbeitsleben Geldleistungen zur Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen des schwerbehinderten Menschen entspricht, gewähren (siehe § 102 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe d SGB IX). Darüber hinaus können sie in Rahmen der nachgehenden Hilfe in Arbeitsleben Leistungen zur Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer behindertengerechten Wohnung gewähren (siehe § 17 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe d i. V. m. § 22 Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabeverordnung – SchwbAV). Diese Leistungen gehen den Leistungen der Pflegeversicherung vor, so dass grundsätzlich bei berufstätigen Pflegebedürftigen, die schwerbehindert im Sinne von § 2 SGB IX (Grad der Behinderung von wenigstens 50 v. H.) sind, Zuschüsse zu Wohnumfeldverbesserungsmaßnahmen durch die Pflegekassen nicht in Betracht kommen.

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7.  Verfahren

7.1  Antragstellung

(1)  Zuschüsse zu Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung sollten vor Beginn der Maßnahme mit einem Kostenvoranschlag bei der Pflegekasse beantragt werden (siehe § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI, § 19 Satz 1 SGB IV).

(2)  Der MDK hat in dem in Rahmen des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit anzufertigenden Gutachten (siehe Ziffer 6 „Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“ der Begutachtungsrichtlinien) Empfehlungen an die Pflegekasse über die notwendige Versorgung mit technischen Hilfsmitteln und baulichen Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes auszusprechen (siehe Ziffer D/6.3 der Begutachtungs-Richtlinien). Die Empfehlung gilt als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte nichts Gegenteiliges erklärt. Dies gilt auch, wenn im Rahmen der Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI wohnumfeldverbessernde Maßnahmen angeregt werden.

7.2  Beratung

(1)  Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Pflegebedürftigen hinsichtlich der Bezuschussung von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zu beraten (siehe § 7 Abs. 2 SGB XI).

Diese Beratung umfasst neben den allgemeinen Leistungsvoraussetzungen auch die individuelle Beratung über in Frage kommenden Maßnahmen (als Orientierungshilfe dient der Katalog möglicher Maßnahmen in Ziffer 8). Werden mit dieser Beratung externe Stellen beauftragt, handelt es sich um Beratungskosten im Sinne des § 7 Abs. 4 SGB XI.

(2)  Bei der Beratung über die in Frage kommenden Maßnahmen steht die Zielsetzung im Vordergrund, den Wohnraum so anzupassen, dass er den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen gerecht wird. Dabei ist vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots (siehe § 29 SGB XI) und der begrenzten Zuschussmöglichkeit – auch in Interesse der Pflegebedürftigen – zu prüfen, ob anstelle von Baumaßnahmen oder der beantragten Maßnahmen einfachere Lösungen in Betracht kommen.

(3)  Die Beratung ist abzugrenzen von den Vorbereitungs- und Durchführungshandlungen in Bezug auf die konkrete Maßnahme. Vorbereitungs- und Durchführungshandlungen in diesem Sinne sind z. B. die Unterstützung bei der Auswahl von Handwerken sowie Beratung zu Angeboten von Handwerkern bis zum Vertragsschluß, die technische Beratung durch Architekten (z. B. das Erstellen eines Gutachtens über mögliche bauliche Maßnahmen z. B. in Bezug auf die Statik), die Beantragung von Eigentümergenehmigungen sowie anderer notwendiger Zustimmungen (Eigentümerversammlung, Straßenverkehrsamt, das Stellen von Bauanträgen oder die Bauüberwachung), die Nachschau der durchgeführten Maßnahme und die Durchsicht der Rechnungen. Aufwendungen für diese Handlungen werden ggf. als Kosten der Maßnahme bei der Festsetzung des Zuschusses berücksichtigt (siehe Ziffer 5.4 Abs. 1). Beauftragt der

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Pflegebedürftige für die Planung, Durchführung oder Überwachung der Maßnahme externe Stellen, sind diese Kosten als Teil der Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes zu werten und bei der Bemessung des Zuschusses zu berücksichtigen.

7.3  Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Maßnahme

Die Pflegekasse überprüft – ggf. in Zusammenarbeit mit einer beauftragten Pflegefachkraft oder dem MDK, die erforderlichenfalls andere Fachkräfte als externe Gutachter hinzuziehen (siehe Ziffer 5.5 der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien) –, ob durch die beantragte Maßnahme in Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt werden kann, sofern diese Prüfung nicht bereits in Rahmen der Beratung in Vorfeld des Leistungsantrags erfolgte (siehe Ziffer 7.2). Stellt sich im Rahmen dieser Prüfung heraus, dass es eine einfachere und effektivere Lösung gibt, hat die Pflegekasse entsprechende Empfehlungen zu geben.

8.  Katalog möglicher wohnumfeldverbessernder Maßnahmen

8.1  Grundsätzliches

Die Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI setzt voraus, dass die geplante Maßnahme die Häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Von diesen zuschussfähigen Maßnahmen sind reine Modernisierungsmaßnahmen oder Maßnahmen, mit denen eine allgemeine standardmäßige Ausstattung der Wohnung erreicht wird, abzugrenzen, wenn diese nicht in direktem Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit stehen. So ist z. B. der Einbau eines nicht vorhandenen Bades grundsätzlich eine allgemeine standardmäßige Ausstattung der Wohnung; ist der pflegebedürftige Bewohner jedoch nicht mehr in der Lage, die bisherige Waschmöglichkeit (z. B. das Etagenbad) zu benutzen und kann durch den Einbau des Bades verhindert werden, dass der Pflegebedürfitge seine Wohnung aufgeben muss, handelt es sich um eine Maßnahme i. S. von § 40 Abs. 4 SGB XI.

Insbesondere folgende Maßnahmen sind keine Maßnahmen i. S. von § 40 Abs. 4 SGB XI:

• –  Ausstattung der Wohnung mit einem Telefon, einem Kühlschrank, einer Waschmaschine,
• –  Verbesserung der Wärmedämmung und des Schallschutzes,
• –  Reparatur schadhafter Treppenstufen,
• –  Brandschutzmaßnahmen,
• –  Herstellung einer funktionsfähigen Beleuchtung im Eingangsbereich/Treppenhaus,
• –  Rollstuhlgarage,
• –  Errichtung eines überdachten Sitzplatzes,

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 98a  –  SGB XI, 22. Lfg. IV/04

• –  elektrischer Antrieb einer Markise,
• –  Austausch der Heizungsanlage, Warmwasseraufbereitung,
• –  Schönheitsreparaturen (Anstreichen, Tapezieren von Wänden und Decken, Ersetzen von Oberbelägen),

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 99  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

• –  elektrischer Antrieb einer Markise,
• –  Austausch der Heizungsanlage, Warmwasseraufbereitung,
• –  Schönheitsreparaturen (Anstreichen, Tapezieren von Wänden und Decken, Ersetzen von Oberbelägen),
• –  Beseitigung von Feuchtigkeitsschäden,
• –  allgemeine Modernisierungsmaßnahmen.

In dem folgenden Katalog sind mögliche Maßnahmen aufgelistet, deren Leistungsvoraussetzungen nach den o. g. Grundsätzen in jedem Einzelfall zu überprüfen sind.

8.2  Maßnahmen außerhalb der Wohnung/Eingangsbereich

Um eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen zu gewährleisten, kommen insbesondere folgende Maßnahmen in Treppenhaus/Eingangsbereich in Betracht:

Weiter gehende Maßnahmen außerhalb des Eingangsbereichs/Treppenhauses, z. B. Schaffung eines behindertengerechten Parkplatzes, Markierung und Pflasterung der Zugangswege oder allgemeine Verkehrssicherungsmaßnahmen sind keine Maßnahmen i. S. des § 40 Abs. 4 SGB XI.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 100  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

8.3  Maßnahmen innerhalb der Wohnung

8.3.1  Mögliche Maßnahmen im gesamten Wohnungsbereich

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 101  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

8.3.2  Spezielle Maßnahmen in besonderen Wohnbereichen Küche

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 102  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Die Fliesen, z. B. bei der Herstellung eines bodengleichen Zuganges zur Dusche, sind auch als Kosten bei der Maßnahme mit zu berücksichtigen. Hierbei sind die Kosten der Fliesen nicht auf den Bereich der Dusche gesondert zu berechnen, wenn ggf. das gesamte Bad mit neuen Fliesen ausgestattet wird.

Schlafzimmer

Tagespflege und Nachtpflege § 41 SGB XI

(1)  Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die teilstationäre Pflege umfasst

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 103  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück.

(2)  Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege:

• 1.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe I im Wert bis zu 384 Euro,
• 2.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe II im Wert bis zu 921 Euro,
• 3.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe III im Wert bis zu 1.432 Euro

je Kalendermonat.

(3)  Wird die Leistung nach Absatz 2 neben der Sachleistung nach § 36 in Anspruch genommen, dürfen die Aufwendungen insgesamt je Kalendermonat den in § 36 Abs. 3 und 4 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrag nicht übersteigen. Wird die Leistung nach Absatz 2 neben dem Pflegegeld nach § 37 in Anspruch genommen, gilt § 38 Satz 2 entsprechend.

1.  Allgemeines

Kann die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden, besteht ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege (§§ 71 Abs. 2, 72 SGB XI). Dies gilt insbesondere in den Fällen

• –  einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit,
• –  der Ermöglichung einer (Teil-)Erwerbstätigkeit für die Pflegeperson,
• –  einer beabsichtigten teilweisen Entlastung der Pflegeperson,
• –  einer nur für einige Stunden am Tag oder in der Nacht notwendigen ständigen Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen.

Insoweit soll die Tages- und Nachtpflege die Leistungen der häuslichen Pflege ergänzen und diese dauerhaft sichern. Die Leistungen kommen insbesondere für Pflegebedürftige in Betracht, die aufgrund körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen außerstande sind, während der Abwesenheit ihrer Pflegeperson(en) allein in ihrer Häuslichkeit zu verbleiben, ansonsten jedoch zu Hause versorgt werden. Mit der Möglichkeit ergänzend zur häuslichen Pflege die Tages- und Nachtpflege in Anspruch zu nehmen, wird die Pflegebereitschaft und die Pflegetätigkeit im häuslichen Bereich erhalten und gefördert sowie – entsprechend dem Grundsatz ambulant vor stationär – vollstationäre Pflege vermieden.

2.  Leistungsinhalt

Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen in der anerkannten Pflegestufe zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung der Aktivitäten. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, die Pflegebedürftigkeit mindern sowie einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und der Entstehung von Sekundärerkrankungen vorbeugen.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 104  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

Zu diesen allgemeinen Pflegeleistungen gehören je nach Einzelfall folgende Hilfen:

• –  Hilfen bei der Körperpflege,
• –  Hilfen bei der Ernährung,
• –  Hilfen bei der Mobilität,
• –  Hilfen im Rahmen der sozialen Betreuung und
• –  medizinische Behandlungspflege.

3.  Leistungsumfang

Der Gesamtwert der von der Pflegekasse zu erbringenden Leistung beträgt im Kalendermonat

• –  bei der Pflegestufe I bis zu 384,00 EUR,
• –  bei der Pflegestufe II bis zu 921,00 EUR und
• –  bei der Pflegestufe III bis zu 1 432,00 EUR.

In der Regel wird neben der Tages- und Nachtpflege

• –  die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI,
• –  das Pflegegeld nach § 37 SGB XI,
• –  eine Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld nach § 38 SGB XI

in Anspruch genommen.

Treffen Leistungen der Tages- und Nachtpflege mit der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI oder dem Pflegegeld nach § 37 SGB XI zusammen, können diese Leistungen nicht voll nebeneinander gewährt werden, sondern sind miteinander zu verrechnen. Die Leistungen dürfen insgesamt die Sachleistungshöchstbeträge nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen. Durch die Regelung des § 41 Abs. 3 SGB XI, dass die Leistungen der Tages-/Nachtpflege neben den Leistungen der ambulanten häuslichen Pflege zu erbringen sind, wird der Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege unterstrichen. Dies bedeutet, dass die Pflegekasse zunächst die Forderung des ambulanten Pflegedienstes (Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI) zu erfüllen hat. Die Höhe eines anteiligen Pflegegeldes richtet sich nach dem Verhältnis der insgesamt in Anspruch genommenen Sachleistung (Tages- und Nachtpflege oder Tages- und Nachtpflege plus Pflegesachleistung) zu dem Höchstwert der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI in der jeweiligen Pflegestufe. Wird mit der Pflegesachleistung und den Leistungen der Tages- und Nachtpflege der Höchstwert der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI überschritten, bleibt für eine Pflegegeldzahlung kein Raum mehr.

Beispiel 1

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 105  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

Beispiel 2

(Pflegesachleistung und Tages-/Nachtpflege)

Pflegebedürftiger der Pflegestufe III, für den die Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI Anwendung findet

Teil I

Teil II

In diesem Fall steht für die Tages-/Nachtpflege nicht die Differenz in Höhe von 1 533,00 EUR (1 918,00 EUR – 385,00 EUR) zur Verfügung. Es ist eine Begrenzung auf den Höchstbetrag der Leistung nach § 41 SGB XI vorzunehmen.

Beispiel 3

Beispiel 4

Die 6-Monats-Bindung nach § 38 Satz 3 SGB XI ist hier nicht anzuwenden, zumal der Umfang der Inanspruchnahme der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI und der Tages- und Nachtpflege von den individuellen und situativen Gegebenheiten der Pflegesituation abhängig ist.

Pflegebedürftige, die zum anspruchsberechtigten Personenkreis nach § 45a SGB XI zählen, können Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege entstehen, auch als zusätzliche Betreuungsleistungen beanspruchen (siehe Ziffer 2 zu § 45b SGB XI).

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 106  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

Sofern die Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen eine sog. „Abwesenheitsvergütung“ aufgrund der bestehenden vertraglichen Regelungen berechnen, ist diese bei der Leistungsgewährung bis zu den in § 41 SGB XI genannten Beträgen zu berücksichtigen.

Fahrkosten werden nicht gesondert erstattet; sie sind Bestandteil der mit den teilstationären Pflegeeinrichtungen vereinbarten Pflegesätze.

Kurzzeitpflege § 42 SGB XI

(1)  Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt:

• 1.  für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
• 2.  in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

(2)  Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1.432 Euro im Kalenderjahr.

1.  Allgemeines

(1)  In Fällen, in denen weder häusliche Pflege (§§ 36 bis 39 SGB XI) noch teilstationäre Pflege (§ 41 SGB XI) möglich ist, hat der Pflegebedürftige Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege. Dieser Anspruch besteht auch dann, wenn bereits bei Aufnahme in die Kurzzeitpflegeeinrichtung feststeht, dass im Anschluss an die Kurzzeitpflege eine vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) in einer Pflegeeinrichtung erfolgen soll. Der Pflegebedürftige wird für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Einrichtung im Sinne der §§ 71 Abs. 2, 72 SGB XI aufgenommen und dort gepflegt. In Betracht kommt die Kurzzeitpflege

• –  für eine Übergangszeit direkt nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung oder wenn die Kurzzeitpflege innerhalb eines vertretbaren Zeitraumes – analog der Anschlussrehabilitation – nach der Entlassung aus der stationären Behandlung durchgeführt wird. Insbesondere kann dies erforderlich sein, wenn etwa für die häusliche Pflege in der Wohnung des Pflegebedürftigen noch Umbaumaßnahmen erforderlich sind oder die Pflegeperson die Pflege noch nicht sofort übernehmen kann,
• –  für Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Leistungen nach § 39 SGB XI überbrückt werden können, oder in Krisenzeiten, z. B. bei völligem Ausfall der bisherigen Pflegeperson oder kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 107  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

(2)  Insbesondere wenn Pflegebedürftigkeit noch nicht festgestellt wurde, kann es bei dem Übergang aus einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung zu Problemen kommen. Eine zügige Begutachtung durch den MDK im Krankenhaus bzw. der stationären Rehabilitationseinrichtung ist für einen reibungslosen Übergang unumgänglich. Von daher ist die Begutachtung durch den MDK unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags des Versicherten bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn der Versicherte sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet. In regionalen Vereinbarungen kann diese Frist verkürzt werden (siehe Ziffer 2 zu § 18 SGB XI). Zudem ist eine verbindliche Rahmenempfehlung auf der Grundlage des § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V erforderlich, die den nahtlosen Übergang aus dem Krankenhaus in den häuslichen, teilstationären (einschl. Kurzzeitpflege) und vollstationären Pflegebereich regelt.

2.  Leistungsinhalt

Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen in der anerkannten Pflegestufe zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung von Aktivitäten. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, die Pflegebedürftigkeit mindern sowie einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und der Entstehung von Sekundärerkrankungen vorbeugen.

Zu diesen allgemeinen Pflegeleistungen gehören je nach Einzelfall folgende Hilfen:

• –  Hilfen bei der Körperpflege,
• –  Hilfen bei der Ernährung,
• –  Hilfen bei der Mobilität,
• –  Hilfen im Rahmen der sozialen Betreuung und
• –  medizinische Behandlungspflege.

3.  Leistungsumfang

3.1  Allgemeines

(1)  Der Anspruch auf die Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen im Kalenderjahr begrenzt, wobei die Aufwendungen der Pflegekasse hierfür 1.432,00 EUR im Kalenderjahr nicht übersteigen dürfen. Auf die Dauer dieses Leistungsanspruchs wird die Zeit der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI nicht angerechnet (siehe Ziffer 1 Abs. 2 zu § 39 SGB XI). Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass

• –  ein am 31. 12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag – wegen Ablaufs der 4-Wochen-Frist – endender,
• –  vor dem 31. 12. eines Jahres abgelaufener

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 108  –  SGB XI, 20. Lfg. V/03

Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI – bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen – ab 01. 01. des Folgejahres für vier Wochen weiter besteht oder wiederauflebt. Wird eine Sachleistung durch Kurzzeitpflege unterbrochen, können im Monat der Aufnahme und der Entlassung jeweils Sachleistungen bis zur jeweiligen Wertgrenze im Sinne des § 36 SGB XI in Anspruch genommen werden.

Bei Empfängern von Pflegegeld tritt an die Stelle des Pflegegeldes die Kurzzeitpflege. Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird Pflegegeld gezahlt (siehe Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI). Dies gilt auch bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege in mehreren Teilzeiträumen, da jeweils am ersten und letzten Tag die Voraussetzungen für die Pflegegeldzahlung als erfüllt anzusehen sind.

(2)  Pflegebedürftige, die zum anspruchsberechtigten Personenkreis nach § 45a SGB XI zählen, können Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, auch als zusätzliche Betreuungsleistungen beanspruchen (siehe Ziffer 2 zu § 45b SGB XI).

(3)  Einige Kurzzeitpflegeeinrichtungen haben mit den Pflegekassen eine sog. „Abwesenheitsvergütung“ (§ 75 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI) vertraglich vereinbart. Die Pflegekassen erkennen entsprechende Regelungen an und erbringen die Leistungen bis zu dem in § 42 SGB XI genannten Betrag. Die Höhe der sog. „Abwesenheitsvergütung“ ist auch aus dem zwischen dem Pflegebedürftigen und der Kurzzeitpflegeeinrichtung geschlossenen Vertrag zu entnehmen.

(4)  Fahrkosten werden nicht erstattet.

(5)  Die Pflegekasse zahlt den dem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungsbetrag mit befreiender Wirkung unmittelbar an die Kurzzeitpflegeeinrichtung. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Der von der Pflegekasse zu zahlende Leistungsbetrag wird zum 15. des laufenden Monats fällig (§ 87a Abs. 3 SGB XI). Die Ermittlung der Höhe des für den Pflegebedürftigen zu zahlenden Leistungsbetrages macht eine konkrete Angabe der Entgelthöhe notwendig. Die Angaben sollten zweckmäßigerweise durch Rechnung getroffen werden, soweit die Partner des Versorgungsvertrages keine abweichenden Regelungen getroffen haben.

3.2  Kurzzeitpflege bei Gewährung von Leistungen nach § 43a SGB XI

Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach § 43a SGB XI und der häuslichen Pflege (§ 36 oder § 37 SGB XI) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z. B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, können die Leistungen nach § 42 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach § 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sichergestellt wird, kann eine Leistungsgewährung nach § 42 SGB XI nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit § 43a SGB XI abgegolten.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 109  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

3.3  Ausschöpfung des Leistungsanspruchs

Die Kurzzeitpflege und die Ersatzpflege nach § 39 SGB XI sind jeweils unabhängige Leistungsansprüche. Beide Leistungen können daher im unmittelbaren Anschluss nacheinander in Anspruch genommen werden, soweit die jeweiligen Voraussetzungen der §§ 42 und 39 SGB XI gegeben sind.

Sofern der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ausgeschöpft ist, stehen dem Pflegebedürftigen bereits ab diesem Zeitpunkt für den weiteren – kurzzeitigen – Aufenthalt in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung die Leistungen der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI zu (siehe Ziffer 2.6 Abs. 2 zu § 39 SGB XI). In diesen Fällen beschränkt sich der Leistungsanspruch der Ersatzpflege auf die pflegebedingten Aufwendungen. Investitionskosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder für Zusatzleistungen sowie die medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung dürfen hier jedoch nicht übernommen werden (siehe Ziffer 2.1 zu § 39 SGB XI).

Bei Ausschöpfung des Leistungsrahmens der Kurzzeitpflege können bei Vorliegen der Voraussetzungen auch die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI zur Verfügung gestellt werden, wenn die Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI zur vollstationären Pflege zugelassen ist.

Ist die Pflegeeinrichtung nicht nach § 72 SGB XI zur vollstationären Pflege zugelassen, kommt – ggf. nach der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI – aufgrund der insoweit sichergestellten Pflege die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI in Betracht.

3.4  Wechsel von der Kurzzeitpflege zur vollstationären Pflege

Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig von der Pflegestufe, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1 432,00 EUR, soweit dieser Betrag bzw. der in § 42 Abs. 2 SGB XI genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger der Stufe II zieht am 11. 05. von der Kurzzeitpflegeeinrichtung in die vollstationäre Pflegeeinrichtung. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen 59,67 EUR, dass tägliche Heimentgelt der vollstationären Pflegeeinrichtung beträgt 68,69 EUR.

Berechnung des Entgeltes der Kurzzeitpflegeeinrichtung:

vom 01. 01. bis 10. 05 = 10 Berechnungstage × 59,67 EUR = 596,70 EUR.

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 596,70 EUR den Höchstbetrag von 1 432,00 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 596,70 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 110  –  SGB XI, 25. Lfg. XII/05

Berechnung des Heimentgeltes der vollstationären Pflegeeinrichtung:

vom 11. 05 bis 31. 05. = 21 Berechnungstage × 68,69 EUR = 1 442,49 EUR davon 75 v. H. = 1 081,87 EUR.

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 1 081,87 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1 279,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 1 081,87 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Auszahlung gelangen.

4.  Zusammentreffen von Leistungen der Kurzzeitpflege, der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V

Stationäre Hospize sind selbständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig-seelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsauftrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird.

Versicherte, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist – immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Etwaige Restbeträge sind durch den Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V abzudecken.

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger mit der Pflegestufe II befindet sich vom 01. 01. bis 28. 02. in einem Hospiz

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 111  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

Durch das Zusammentreffen der drei Leistungsarten hat der Pflegebedürftige keinen Eigenanteil zu tragen.

Vollstationäre Pflege/Inhalt der Leistung § 43 SGB XI

(1)  Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

(2)  Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung pauschal

• 1.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe von 1.023 Euro je Kalendermonat,
• 2.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe II in Höhe von 1.279 Euro je Kalendermonat,
• 3.  für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Höhe von 1.432 Euro je Kalendermonat,

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 112  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

• 4.  für Pflegebedürftige, die nach Absatz 3 als Härtefall anerkannt sind, in Höhe von 1.688 Euro je Kalendermonat.

Insgesamt darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 vom Hundert des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 nicht übersteigen. Die jährlichen Ausgaben der einzelnen Pflegekasse für die bei ihr versicherten Pflegebedürftigen in vollstationärer Pflege dürfen ohne Berücksichtigung der Härtefälle im Durchschnitt 15.339 Euro je Pflegebedürftigen nicht übersteigen. Höhere Aufwendungen einer einzelnen Pflegekasse sind nur zulässig, wenn innerhalb der Kassenart, der die Pflegekasse angehört, ein Verfahren festgelegt ist, das die Einhaltung der Durchschnittsvorgabe von 15.339 Euro je Pflegebedürftigen innerhalb der Kassenart auf Bundesebene sicherstellt. Die Pflegekasse hat jeweils zum 1. Januar und zum 1. Juli zu überprüfen, ob dieser Durchschnittsbetrag eingehalten ist.

(3)  Die Pflegekassen können bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III über die Beträge nach Absatz 2 Satz 1 hinaus in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1.688 Euro monatlich übernehmen, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise bei Apallikern, schwerer Demenz oder im Endstadium von Krebserkrankungen. Die Ausnahmeregelung des Satzes 1 darf bei der einzelnen Pflegekasse für nicht mehr als fünf vom Hundert der bei ihr versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten, Anwendung finden.

(4)  Wählen Pflegebedürftige vollstationäre Pflege, obwohl diese nach Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist, erhalten sie zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe des in § 36 Abs. 3 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Gesamtwertes.

Berechnung und Zahlung des Heimentgelts § 87a SGB XI

(1)  Die Pflegesätze, die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten (Gesamtheimentgelt) werden für den Tag der Aufnahme des Pflegebedürftigen in das Pflegeheim sowie für jeden weiteren Tag des Heimaufenthalts berechnet (Berechnungstag). Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag, an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. Zieht ein Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen. Von den Sätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarungen zwischen dem Pflegeheim und dem Heimbewohner oder dessen Kostenträger sind nichtig.

© ESV  –  SGB XI C 460 Seite 113  –  SGB XI, 29. Lfg. XI/07

(2)  Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner aufgrund der Entwicklung seines Zustandes einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten. Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächst höheren Pflegeklasse berechnen. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab dem in Satz 3 genannten Zeitpunkt mit wenigstens fünf vom Hundert zu verzinsen.

(3)  Die dem pflegebedürftigen Heimbewohner nach den §§ 41 bis 43 zustehenden Leistungsbeträge sind von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Die von den Pflegekassen zu zahlenden Leistungsbeträge werden zum 15. eines jeden Monats fällig.

1.  Allgemeines

(1)  Der Anspruch auf vollstationäre Pflege ist zunächst davon abhängig, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

Vollstationäre Pflege kann nach den konkretisierenden Aussagen in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (siehe Ziffer 4.4) insbesondere erforderlich sein bei

• –  Fehlen einer Pflegeperson,
• –  fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• –  drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen,
• –  drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• –  Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• –  den räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.

Bei Schwerstpflegebedürftigen kann die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang des Pflegebedarfs unterstellt werden.

(2)  Die aufgezeigten Kriterien machen deutlich, dass es individuell von den Betroffenen abhängt, ob die Notwendigkeit der Pflege in vollstationären Einrichtungen gegeben ist. Dies entspricht auch dem in § 2 SGB XI garantierten Selbstbestimmungsrecht der Pflegebedürftigen. Als Leistung ist bei einer nicht erforderlichen vollstationären Pflege (§ 43 Abs. 4 SGB XI) ein Zuschuss zu den

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pflegebedingten Aufwendungen bis zur Höhe der in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe genannten Höchstbeträge vorgesehen.

2.  Leistungsinhalt/Leistungshöhe

(1)  Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung in pauschalierter Form.

Es gelten folgende Pauschbeträge:

Für Versicherte, die auf Dauer voraussichtlich für mindestens 6 Monate einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besonders eng begrenzte Personengruppe nit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung. Weitere Hinweise enthält das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes – GKV-WSG) vom 9. 3. 2007.

(2)  Die o. a. Pauschbeträge können allerdings nur dann unvermindert zur Auszahlung gelangen, wenn sie 75 v. H. des jeweils für den Pflegebedürftigen vereinbarten Heimentgelts nicht übersteigen.

Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf mithin 75 v. H. des Heimentgelts bzw. des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht überschreiten (Kappung).

Die Kappung ist vorzunehmen

Die Kappung greift nur bei Heimentgelten, die unterhalb dieser Grenzbeträge liegen.

Beispiel

Heimentgelt eines Pflegebedürftigen in der Pflegestufe II beträgt
1 600,00 EUR; davon 75 v. H. = 1 200,00 EUR. Der für die Pflegestufe II festgelegte Betrag von 1 279,00 EUR wird um 79,00 EUR gekürzt.

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Die Berechnung der monatlich zu zahlenden Leistungsbeträge in Abgleichung mit der 75 v. H.-Regelung erfordert eine einheitliche Verfahrensweise.

In den Vergütungsvereinbarungen mit den stationären Pflegeeinrichtungen werden tagesgleiche Pflegesätze vereinbart und auf dieser Basis die monatlichen Zahlbeträge anhand tatsächlicher Kalendertage je Monat ermittelt. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung je Kalendermonat in gleicher Höhe sichergestellt wird. Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangen, sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 75 v. H. maßgebliche Größe – bei vollen Kalendermonaten – zu erhalten.

(3)  Die jährlichen Ausgaben der einzelnen Pflegekasse für die bei ihr versicherten Pflegebedürftigen in vollstationärer Pflege dürfen im Durchschnitt 15 339,00 EUR je Pflegebedürftigen nicht übersteigen. Härtefälle sind hierbei nicht zu berücksichtigen. Überprüfungen zur Einhaltung der Durchschnittsausgaben sind jeweils zum 1. Januar und zum 1. Juli vorzunehmen. Dies geschieht durch Hochrechnung der am Stichtag relevanten Daten, d. h. der Leistungsausgaben für die in den jeweiligen Pflegestufen zugeordneten Pflegebedürftigen der einzelnen Pflegekasse. Da § 43 SGB XI keine Regelungen enthält zu welchem Zeitpunkt Leistungsanpassungen vorzunehmen sind, wird im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung und unter Berücksichtigung der Zeitdauer des Verwaltungsverfahrens empfohlen, als Anpassungsstichtage einheitlich auf den 1. Mai und den 1. November eines Jahres zurückzugreifen.

Es sind höhere Aufwendungen einer einzelnen Pflegekasse zulässig, wenn innerhalb der Kassenart, der die Pflegekasse angehört, ein Verfahren festgelegt ist, das die Einhaltung der Durchschnittsvorgabe von 15 339,00 EUR je Pflegebedürftigen innerhalb der Kassenart auf Bundesebene sicherstellt.

Beispiel 1

Ergebnis:

Die Durchschnittsausgabe von jährlich 15 339,00 EUR wird überschritten. Die Pauschbeträge sind vom nächsten Anpassungsstichtag an zu kürzen, unter der Voraussetzung, dass innerhalb der Kassenart auf Bundesebene auch die Durchschnittsvorgabe überschritten wird.

Im vorliegenden Beispiel wurde davon ausgegangen, dass die leistungsrechtlichen Pauschbeträge jeweils 75 v. H. der Heimentgelte nicht erreichen. Insofern wurde ein Leistungsanspruch in Höhe der jeweiligen Pauschbeträge unterstellt.

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Soweit die Pflegekasse am Feststellungsstichtag feststellt, dass sie die Pflegeleistungen unter Berücksichtigung der vorgegebenen Pauschbeträge nicht in vollem Umfang übernehmen kann, ohne den Durchschnittsbetrag zu überschreiten, hat sie die Leistungen zum nächsten Anpassungsstichtag entsprechend zu mindern.

Beispiel 2

Im Beispiel 1 wird die jährliche Durchschnittsausgabe um 619,80 EUR je Pflegebedürftigem überschritten; dies sind 4,04 v. H. des vorgesehenen Höchstbetrages. Nach einer entsprechenden Quotierung betragen die neuen Pauschbeträge in der

3.  Härtefallregelung

(1)  Die Pflegekassen können bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie in der Zeit vom 01. 07. 1996 bis zum 30. 06. 2007 die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege über den Betrag von 1 432,00 EUR hinaus bis zu 1.688,00 EUR monatlich übernehmen. Voraussetzung ist, dass ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, und der Pflegebedürftige zur Deckung des Pflegebedarfs zusätzliche Kosten aufbringen muss. Das kann der Fall sein, wenn sich die vollstationäre Pflegeeinrichtung konzeptionell auf einen Personenkreis mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand spezialisiert hat (z. B. auf Wachkomapatienten) und einen Pflegesatz der Pflegekasse III berechnet, der den damit verbundenen personellen Mehraufwand von vornherein einkalkuliert und deutlich über den Pflegesätzen der Pflegeklasse III liegt, die in nicht spezialisierten vollstationären Pflegeeinrichtungen erhoben werden. Dies gilt auch für vollstationäre Pflegeeinrichtungen, die eine wirtschaftlich getrennt geführte, selbständige Abteilung für Schwerstpflegebedürftige mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand und eigenständigem Pflegesatz eingerichtet haben, der über dem außerhalb dieser Abteilung berechneten Satz der Pflegestufe III liegt.

(2)  Zur einheitlichen Anwendung gelten die Härtefall-Richtlinien (siehe Anlage 2). Sie lassen einen Ermessensspielraum der einzelnen Pflegekasse nicht zu.

(3)  Nach § 43 Abs. 3 SGB XI darf die Ausnahmeregelung bei der einzelnen Pflegekasse für nicht mehr als 5 v. H. der bei ihr versicherten Pflegebedürfti-

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gen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten, Anwendung finden. Die Überwachung der Quote erfolgt jedoch ausschließlich durch die Spitzenverbände der Pflegekassen auf Bundesebene. Für die Pflegekasse sind für die Feststellung eines Härtefalles ausschließlich die Härtefall-Richtlinien maßgebend.

4.  Kombination von ambulanten und stationären Leistungen

Es besteht die Möglichkeit, Leistungen der vollstationären Pflege mit ambulanten Pflegeleistungen zu kombinieren und unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Budgets nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI in Anspruch zu nehmen. Dies dürfte allerdings relativ selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen dürfen.

Beispiel

Ergebnis:

5.  Wechsel zwischen ambulanter Pflege, teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege und vollstationärer Pflege

(1)  Bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe des Monats besteht für die Zeit der häuslichen Pflege Anspruch auf die volle Sachleistung, d. h. Leistungen der häuslichen Pflege können bis zu den in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen – der einzelnen Pflegestufe – ausgeschöpft werden. Gleiches gilt auch für die teilstationäre Pflege nach § 41 SGB XI. Bei Zahlung von Pflegegeld ist nach § 37 Abs. 2 SGB XI anteiliges Pflegegeld für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu zahlen.

Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig von der Pflegestufe, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1.432,00 EUR, soweit dieser Betrag bzw. der in § 42 Abs. 2 SGB XI genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Darüber hinaus kommt für die Zeiten des Monats, die

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nicht durch Kurzzeitpflege bzw. vollstationäre Pflege belegt sind, ggf. die Zahlung der Sachleistung bis zu den in § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen bzw. das anteilige Pflegegeld zum Zuge.

(2)  Für die Zeit der vollstationären Pflege besteht grundsätzlich Anspruch auf den Pauschbetrag, maximal jedoch 75 v. H. des Heimentgelts für den Teilmonat. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III zieht am 20. 05. von der Kurzzeitpflegeeinrichtung in die vollstationäre Pflegeeinrichtung. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen 64,68 EUR, das tägliche Heimentgelt der vollstationären Pflegeeinrichtung beträgt 92,49 EUR.

Berechnung des Entgeltes der Kurzzeitpflegeeinrichtung:

vom 01. 05. bis 19. 05 = 19 Berechnungstage × 64,68 EUR = 1 228,92 EUR.

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1 228,92 EUR den Höchstbetrag von 1 432,00 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 1 228,92 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden.

Berechnung des Heimentgeltes der vollstationären Pflegeeinrichtung:

vom 20. 05 bis 31. 05. = 12 Berechnungstage × 92,49 EUR = 1 109,88 EUR davon 75 v. H. = 832,41 EUR.

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 832,41 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1 432,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 832,41 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Auszahlung gelangen.

Zur Kombination der Leistungen bei vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI), bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V) siehe Ziffer 4 zu § 42 SGB XI.

6.  Leistungserbringung

Die Pflegekasse zahlt den dem pflegebedürftigen Heimbewohner zustehenden Leistungsbetrag mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Der von der Pflegekasse zu zahlende Leistungsbetrag wird zum 15. des laufenden Monats fällig.

Die Leistungsvorschriften machen zur Ermittlung der Höhe des für den jeweiligen pflegebedürftigen Heimbewohner zu zahlenden Leistungsbetrages eine konkrete Angabe der Entgelthöhe je nach zu berücksichtigender Vergütungsform notwendig. Die Angaben sollten zweckmäßigerweise durch Rechnungen erfolgen, soweit die Partner des Versorgungsvertrages keine abweichenden Regelungen getroffen haben. Aus der Fälligkeit der zu zahlenden Leistungsbe-

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träge zum 15. eines jeden Monats für den laufenden Monat ergibt sich die Notwendigkeit, Änderungen in der Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages – etwa infolge von zeitweiser Abwesenheit bzw. bei Tod des Pflegebedürftigen – im Folgemonat zu korrigieren.

7.  Berechnung der anteiligen Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen im laufenden Monat

Bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen besteht im laufenden Monat grundsätzlich ein Anspruch auf den Pauschbetrag, max. jedoch 75 v. H. des Heimentgelts, für den Teilmonat. Die Zahlungspflicht der Heimbewohner und der Pflegekasse endet mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt (§ 87a Abs. 1 Satz 2 SGB XI).

Das tägliche Heimentgelt wird mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert und auf 75 v. H. begrenzt. Liegt dieses Heimentgelt unter dem Pauschbetrag der jeweiligen Pflegestufe, ist eine Begrenzung auf das anteilige Heimentgelt vorzunehmen. Im umgekehrten Fall ist der Pauschbetrag zu zahlen.

Beispiel 1

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III wird am 05. 03. in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 84,72 EUR.

Berechnung des Heimentgelts:

vom 05. 03. bis 31. 03. = 27 Tage x 84,72 EUR = 2 287,44 EUR davon 75 v. H. = 1 715,58 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 1.715,58 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 1 432,00 EUR übersteigt, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag in Höhe von 1 432,00 EUR zu begrenzen.

Beispiel 2

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III verstirbt am 05. 01. Das tägliche Heimentgelt beträgt 62,23 EUR.

Berechnung des Heimentgelts:

vom 01. 01. bis 05. 01. = 5 Tage x 62,23 EUR = 311,15 EUR davon 75 v. H. = 233,36 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 233,36 EUR den Pauschbetrag von 1.432,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 233,36 EUR zur Auszahlung gelangen.

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8.  Zahlungsweise bei Pflegebedürftigen, die aus einer vollstationären Pflegeeinrichtung im laufenden Monat in eine andere Pflegeeinrichtung umziehen

In Fällen, in denen Pflegebedürftige im Laufe des Monats die (bisherige) vollstationäre Pflegeeinrichtung wechseln, wird der – bisherigen – Pflegeeinrichtung der Pauschbetrag nach § 43 Abs. 5 SGB XI – begrenzt auf 75 v. H. des Heimentgelts – zur Verfügung gestellt. An die neue Pflegeeinrichtung kann ggf. noch der verbleibende Betrag des noch nicht ausgeschöpften Budgets gezahlt werden. Allerdings darf nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung das Heimentgelt für den Verlegungstag berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).

Beispiel 1

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III zieht am 14. 01. von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Das tägliche Heimentgelt der Pflegeeinrichtung A beträgt 91,09 EUR, das der Pflegeeinrichtung B 84,77 EUR.

Berechnung des Heimentgelts der Pflegeeinrichtung A:

vom 01. 01. bis 13. 01. = 13 Berechnungstage x 91,09 EUR = 1 184,17 EUR, davon 75 v. H. = 888,13 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 888,13 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1 432,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 888,13 EUR an die Pflegeeinrichtung A gezahlt werden.

Berechnung des Heimentgelts der Pflegeeinrichtung B:

vom 14. 01. bis 31. 01. = 18 Berechnungstage x 84,77 EUR = 1 525,86 EUR, davon 75 v. H. = 1 144,40 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 1 144,40 EUR den Betrag des noch nicht ausgeschöpften Budgets von 543,87 EUR (1 432,00 EUR – 888,13 EUR = 543,87 EUR) übersteigt, ist die Zahlung an die Pflegeeinrichtung B auf das noch nicht ausgeschöpfte Budget des Pauschbetrages von 543,87 EUR zu begrenzen.

Beispiel 2

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III zieht am 28. 01. von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Das tägliche Heimentgelt der Pflegeeinrichtung A beträgt 91,09 EUR, das der Pflegeeinrichtung B 84,77 EUR.

Berechnung des Heimentgelts der Pflegeeinrichtung A:

vom 01. 01. bis 27. 01. = 27 Berechnungstage x 91,09 EUR = 2 459,43 EUR, davon 75 v. H. = 1 844,57 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da das Heimentgelt in Höhe von 1 844,57 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1 432,00 EUR übersteigt, ist die Leistungshöhe auf den monatlichen Pauschbetrag von 1 432,00 EUR zu begrenzen. An die Pflegeeinrichtung B kann somit keine Zahlung mehr erfolgen.

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9.  Abwesenheitszeiten

Die Rahmenverträge nach § 75 SGB XI enthalten zum Teil erheblich voneinander abweichende Regelungen, insbesondere hinsichtlich des Berechnungsverfahrens bei Abwesenheit des Pflegebedürftigen. Die Abwesenheit kann u. a. durch vollstationäre Krankenhausbehandlung oder vorübergehende Rückkehr in den häuslichen Bereich bedingt sein. In gleicher Weise gilt dies auch, wenn sich Pflegebedürftige z. B. an den Wochenenden in den häuslichen Bereich begeben. Für diese Abwesenheitszeiten stellen die Pflegeheime teilweise eine ge-

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genüber dem Heimentgelt verminderte „Abwesenheitsvergütung“ in Rechnung. Der Zeitraum, für den eine Abwesenheitsvergütung berechnet wird, ist üblicherweise begrenzt (z. B. auf drei Wochen).

Diese vertraglichen Regelungen finden bei der Ermittlung des Heimentgelts Berücksichtigung.

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger der Stufe II wird am 10. 03. aus einer vollstationären Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus aufgenommen; die Rückverlegung erfolgt am 24. 03. Das tägliche Heimentgelt beträgt 68,56 EUR. Während zeitweiser Abwesenheit wird ein reduziertes Heimentgelt in Höhe von 50,16 EUR berechnet.

Da das Heimentgelt in Höhe von 1 414,62 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1 279,00 EUR übersteigt, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag von 1 279,00 EUR zu begrenzen. Handelt es sich bei dem gleichen Beispiel um einen Pflegebedürftigen der Stufe III, würde die Leistungshöhe 1 414,62 EUR betragen, da der monatliche Pauschbetrag in Höhe von 1 432,00 EUR nicht überschritten wird.

10.  Wechsel der Pflegestufe im laufenden Monat

Erhöht sich der Pflegebedarf eines Pflegebedürftigen und wird aufgrund eines Höherstufungsantrages oder einer Wiederholungsbegutachtung im laufenden Monat eine höhere Pflegestufe zuerkannt, ist für den Leistungsbeginn § 48 SGB X zu beachten (siehe Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI). Fällt der Leistungsbeginn der höheren Pflegestufe nicht auf den ersten eines Monats, ist aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats zu zahlen.

Beispiel:

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Ergebnis:

Die Pflegeeinrichtung hat erst ab dem 08. 01. einen Anspruch auf die höhere Vergütung. Da das zu berücksichtigende Heimentgelt (75 v. H.) in Höhe von 1 481,28 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1 279,00 EUR übersteigt, ist die Zahlung auf den Pauschbetrag zu begrenzen. Im Monat Februar ist die Zahlung auch auf den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1 279,00 EUR zu begrenzen.

11.  Berechnung des Heimentgelts bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag zu stellen

Erhöht sich der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, sollte der Pflegebedürftige einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entspricht. Dies hat in aller Regel eine höhere Belastung für den Pflegebedürftigen zur Folge, da die Leistungsbeträge der höheren Pflegestufe den mit der höheren Pflegeklasse verbundenen finanziellen Mehraufwand (Pflegesatz) nicht abdecken. Von den Pflegebedürftigen wird mit Blick auf die sich daraus ergebenden finanziellen Konsequenzen oftmals die Beibehaltung der bisherigen (niedrigeren) Pflegestufe gewünscht und die damit verbundene Pflegeklasse. Aus diesem Grunde kann die Pflegeeinrichtung den Pflegebedürftigen schriftlich auffordern, bei seiner Pflegekasse einen entsprechenden Antrag zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings – ggf. anhand der Pflegedokumentation – gegenüber dem Pflegebedürftigen zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Die Aufforderung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch der Pflegekasse und ggf. dem zuständigen Träger der Sozialhilfe, sofern der Pflegebedürftige Leistungen des Trägers der Sozialhilfe erhält, zuzuleiten. Weigert sich der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen oder dem Kostenträger (Träger der Sozialhilfe) ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächst höheren Pflegeklasse berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht hinsichtlich der Antragstellung des Pflegebedürftigen fest. D. h. bei fortbestehender Verweigerung des Pflegebedürftigen, kann die Pflegekasse nur auf der Grundlage des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren (siehe auch § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Insofern kommt als o. g. Kostenträger nicht die Pflegekasse in Betracht.

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Beispiel 1

Stellt der Pflegebedürftige nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung einen Höherstufungsantrag, ist der MDK einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe durch den MDK nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MDK eine Höherstufung ab, hat die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen.

Beispiel 2

Sofern die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vorliegen, siehe Ziffer 10.

12.  Leistungen in nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen

Begeben sich Pflegebedürftige in nicht zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI), können keine Leistungen der vollstationären Pflege erbracht werden. Wird allerdings die Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst erbracht, besteht Anspruch auf die Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI). Dies gilt auch dann, wenn die stationäre Einrichtung selbst die Zulassung als ambulanter Pflegedienst erhalten hat und die Leistungen erbringt. Dem Pflegebedürftigen muss jedoch die Möglichkeit gegeben werden, von seinem Wahlrecht (§ 2 Abs. 2 SGB XI) Gebrauch machen zu können.

Im Übrigen besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI.

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Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen/Inhalt der Leistung § 43a SGB XI

Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen zehn vom Hundert des nach § 75 Abs. 3 des Zwölften Buches vereinbarten Heimentgelts. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 256 Euro nicht überschreiten. Wird für die Tage, an denen die pflegebedürftigen Behinderten zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

1.  Allgemeines und Leistungshöhe

Behinderte Menschen, die in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und verpflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf 10 v. H. des Heimentgelts, welches der Träger der Sozialhilfe mit der Einrichtung vereinbart hat, maximal können allerdings lediglich 256,00 EUR monatlich gezahlt werden. Sofern die Betreuung durch Kooperation einzelner Träger (z. B. Wohnheim und Werkstatt für behinderte Menschen) erfolgt, ist von einem Gesamtheimentgelt auszugehen.

Zum Teil sind auch in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen tagesgleiche Pflegesätze vereinbart, und auf dieser Basis werden die monatlichen Zahlbeträge anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats ermittelt. Für die Berechnung der 10 v. H.-Regelung würde dies bedeuten, dass eine entsprechende Berechnung für jeden Monat neu zu erfolgen hat. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung in jeweils gleicher Höhe sichergestellt wird. Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangenen, sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 10 v. H. maßgebliche Größe – bei vollen Kalendermonaten – zu erhalten.

2.  Anspruchsvoraussetzungen und Zahlungsweise

(1)  Anspruchsvoraussetzung für die Zahlung des Pauschalbetrages ist die Feststellung des MDK, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Eine dezidierte Festlegung der einzelnen Pflegestufe ist daher nicht erforderlich. Zu den Einzelheiten siehe Ziffer 5 zu § 15 SGB XI.

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(2)  Der dem pflegebedürftigen Bewohner der Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen zustehende Leistungsbetrag ist von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an die Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen zu zahlen. Sofern auf Landesebene zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe Vereinbarungen nach § 13 Abs. 4 SGB XI geschlossen wurden, wonach die Pflegekasse den Leistungsbetrag direkt an den Trägern der Sozialhilfe zahlt, können diese entsprechend weiter angewendet werden.

(3)  Hinsichtlich der Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen, bei Abwesenheitszeiten sowie bei einem Wechsel der vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen gelten die gleichen Grundsätze wie in der vollstationären Pflege (siehe Ziffer 7 bis 9 zu § 43 SGB XI).

Beispiel 1

Ein Pflegebedürftiger der Stufe III wird am 14. 01. in eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 89,53 EUR.

Berechnung des Heimentgelts:

vom 14. 01. bis 31. 01. = 18 Tage x 89,53 EUR = 1 611,54 EUR, davon 10 v. H. = 161,15 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da 10 v. H. des Heimentgelts in Höhe von 161,15 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 256,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 161,15 EUR zur Auszahlung gelangen.

Beispiel 2

Ein Pflegebedürftiger der Stufe I befindet sich jeweils von Freitagmittag bis Sonntagabend im häuslichen Bereich. Das tägliche Heimentgelt beträgt 62,15 EUR. Während zeitweiser Abwesenheit wird ein reduziertes tägliches Heimentgelt in Höhe von 50,00 EUR – jeweils nur für den Samstag und den Sonntag – berechnet. In diesem Beispiel wird der Monat April 2002 zugrunde gelegt. Grundlage für die Berechnung sind jeweils die tatsächlichen Tage der Anwesenheit bzw. Abwesenheit.

Berechnung des Heimentgelts:

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da 10 v. H. des Heimentgelts in Höhe von 176,73 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 256,00 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 176,73 EUR zur Auszahlung gelangen.

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3.  Zusammentreffen mit anderen Leistungen nach dem SGB XI

3.1  Kombination von ambulanten und stationären Leistungen nach § 43a SGB XI

Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochen-

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enden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch nach § 36 Abs. 3 SGB XI in der jeweiligen Pflegestufe angerechnet.

Beispiel 1

Ergebnis:

Dem Pflegebedürftigen kann in Höhe von 751,00 EUR (921,00 EUR – 170,00 EUR) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI zur Verfügung gestellt werden.

In diesen Fällen kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie in Betracht kommen. Dabei zählen der An- und Abreisetag (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Für die Berechnung des Pflegegeldes ist der maßgebende Pflegegeldhöchstbetrag für die jeweilige Pflegestufe zu berücksichtigen. Der für die Pflegestufe maßgebende Leistungsbetrag nach § 37 Abs. 1 SGB XI wird durch 30 dividiert und ist mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren. Das sich so ergebende anteilige Pflegegeld darf jedoch zusammen mit der Leistung nach § 43a SGB XI den für die jeweilige Pflegestufe festgelegten Sachleistungshöchstbetrag (§ 36 SGB XI) bei häuslicher Pflege nicht übersteigen.

Beispiel 2

Ergebnis:

Da der Betrag von 365,83 EUR unter dem Sachleistungshöchstbetrag von 384,00 EUR liegt, kann das Pflegegeld in Höhe von 129,83 EUR ausgezahlt werden.

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Beispiel 3

Ergebnis:

Da der Betrag von 439,67 EUR unter dem Sachleistungshöchstbetrag von 921,00 EUR liegt, kann das Pflegegeld in Höhe von 259,67 EUR ausgezahlt werden.

3.2  Ersatzpflege und Kurzzeitpflege bei der Gewährung der Leistungen nach § 43a SGB XI

Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach § 43a SGB XI und der häuslichen Pflege (§ 36 oder § 37 SGB XI) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z. B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, können die Leistungen nach § 39 SGB XI bzw. nach § 42 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach § 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sichergestellt wird, kann eine Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI bzw. nach § 42 SGB XI nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit § 43a SGB XI abgegolten.

Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen § 45 SGB XI

(1)  Die Pflegekassen sollen für Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Personen Schulungskurse unentgeltlich anbieten, um soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen zu mindern. Die Kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln. Die Schulung soll auch in der häuslichen Umgebung der Pflegebedürftigen stattfinden.

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(2)  Die Pflegekasse kann die Kurse entweder selbst oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen durchführen oder geeignete andere Einrichtungen mit der Durchführung beauftragen.

(3)  Über die einheitliche Durchführung sowie über die inhaltliche Ausgestaltung der Kurse können die Landesverbände der Pflegekassen und die Verbände der Ersatzkassen, soweit sie Aufgaben der Pflegeversicherung auf Landesebene wahrnehmen, Rahmenvereinbarungen mit den Trägern der Einrichtungen schließen, die die Pflegekurse durchführen.

1.  Allgemeines

(1)  Die Pflegekassen sollen für ehrenamtlich Pflegende, und zwar nicht nur für Pflegepersonen im engen Sinne des § 19 SGB XI, Kurse anbieten, um die häusliche Pflege zu erleichtern und zu verbessern. Unbeachtlich ist auch, ob ein bereits zu pflegender Versicherter (schon) die Voraussetzungen nach den §§ 14 und 15 SGB XI erfüllt (siehe Ziffer 1 Abs. 1 zu § 15 SGB XI) oder der Anspruch auf die Leistungen nach den §§ 36 bis 43a SGB XI ruht (siehe Ziffer 2 Abs. 2 zu § 34 SGB XI). In diesen Kursen sollen Kenntnisse vermittelt oder vertieft werden, die zur Pflegetätigkeit in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen notwendig oder hilfreich sind. Auch die Unterstützung bei seelischen und körperlichen Belastungen, der Abbau von Versagensängsten, der Erfahrungsaustausch der Pflegepersonen untereinander, die Beratung über Hilfsmittel, Rehabilitationsleistungen und die „Anwerbung“ neuer ehrenamtlicher Pflegepersonen können Gegenstand der Kurse sein. Eine Schulung soll auch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen durchgeführt werden. Dies kann z. B. der Fall sein für eine Unterweisung im Gebrauch von Hilfsmitteln oder für bestimmte Pflegetätigkeiten.

(2)  Die Pflegekasse kann die Kurse selbst oder in Zusammenarbeit mit anderen Pflegekassen durchführen oder andere Einrichtungen, wie Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, Volkshochschulen, Nachbarschaftshilfegruppen oder Bildungsvereine, damit beauftragen, sofern diese hierfür geeignet sind.

(3)  Die Landesverbände der Pflegekassen und die Verbände der Ersatzkassen können Rahmenvereinbarungen über die einheitliche Durchführung sowie über die inhaltliche Ausgestaltung der Kurse mit den die Pflegekurse durchführenden Einrichtungen abschließen. Der Abschluss dieser Rahmenvereinbarungen sollte angestrebt werden, um die Angebote sowohl inhaltlich als auch organisatorisch zu koordinieren und ein möglichst breit gefächertes Spektrum flächendeckender Kurse zu erreichen.

2.  Kostenfreiheit

(1)  Die Teilnahme an den Pflegekursen ist für die Teilnehmer unentgeltlich. Dies gilt unabhängig davon, ob

• –  die Pflegekurse von der Pflegekasse selbst oder von einem beauftragten Dritten durchgeführt werden,
• –  eine Mitgliedschaft zur gesetzlichen Pflegeversicherung besteht.

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(2)  Die der Pflegekasse für die Pflegekurse entstehenden Aufwendungen dürfen nicht auf die Leistungen nach den §§ 36 bis 44 SGB XI angerechnet werden, und zwar selbst dann nicht, wenn eine Schulung in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen erfolgt.

Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf/Berechtigter Personenkreis § 45a SGB XI

(1)  Die Leistungen in diesem Abschnitt betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

(2)  Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

• 1.  unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
• 2.  Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
• 3.  unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
• 4.  tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
• 5.  im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
• 6.  Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
• 7.  Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
• 8.  Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
• 9.  Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
• 10.  Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
• 11.  Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
• 12.  ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
• 13.  zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen,

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davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Die Spitzenverbände der Pflegekassen gemeinsam und einheitlich beschließen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

1.  Allgemeines

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zielt in erster Linie auf den somatischen Hilfebedarf ab. Kognitive Störungen werden nur berücksichtigt, wenn daraus ein Hilfebedarf bei den täglich wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens (§ 14 Abs. 4 SGB XI) resultiert. Der Personenkreis der geronto-psychiatrisch veränderten, der geistig behinderten und psychisch kranken Menschen hat häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf, der über den Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI hinausgeht. Für diesen Personenkreis besteht in häuslicher Pflege ab 01. 04. 2002 ein zusätzlicher Leistungsanspruch, wenn ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung besteht (siehe § 45b SGB XI). Insbesondere werden für die pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen zusätzliche Möglichkeiten zur Entlastung geschaffen und für die Pflegebedürftigen aktivierende und qualitätsgesicherte Betreuungsangebote zur Verfügung gestellt.

2.  Anspruchsberechtigter Personenkreis

Anspruchsberechtigt ist der Personenkreis der Pflegebedürftigen der Pflegestufen I, II oder III mit einem auf Dauer bestehendem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Entsprechend der Definition der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im SGB XI wird auch für die Bestimmung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nicht auf bestimmte Krankheitsbilder wie z. B. Demenz abgestellt, sondern auf einen tatsächlichen Hilfebedarf, der durch bestimmte Fähigkeitsstörungen ausgelöst wird, die zu Einschränkungen in der Alltagskompetenz führen. Der zeitliche Umfang dieses Bedarfs ist dabei unerheblich.

Grundlage für die Feststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz sind allein die im Gesetz genannten Kriterien:

• 1.  unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
• 2.  Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
• 3.  unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
• 4.  tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
• 5.  im situativen Kontext inadäquates Verhalten;

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• 6.  Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
• 7.  Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
• 8.  Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
• 9.  Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
• 10.  Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
• 11.  Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
• 12.  ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
• 13.  zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der MDK bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden Kind maßgebend. Das Nähere ist den Begutachtungs-Richtlinien zu entnehmen. Entsprechend den Vorgaben bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit liegt ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf auf Dauer vor, wenn dieser voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht. Ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf auf Dauer ist auch gegeben, wenn die Schädigungen und Fähigkeitsstörungen nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgehen, weil die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt (siehe Ziffer 2 zu § 14 SGB XI).

3.  Verfahren zur Feststellung

Die Pflegekasse hat bei Eingang des Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den MDK zu veranlassen. Die Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung ist integraler Bestandteil der Begutachtung nach § 18 Abs. 1 SGB XI (siehe zu § 18 SGB XI). D. h. der MDK hat bei den Erst- und Wiederholungsbegutachtungen festzustellen, ob ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht. In Ergänzung der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien haben die Spitzenverbände der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. am 22. 3. 2002, geändert durch Beschluss vom 11. 5. 2006, das Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschänkter Alltagskompetenz aufgrund § 45a SGB XI beschlossen. Die Entscheidung über das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs ist von der Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK zu treffen.

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4.  Übergangsregelung

Das Gesetz sieht vor, dass regelmäßig im Rahmen eines Assessmentverfahrens eine Begutachtung des MDK im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung durchgeführt wird. Nur ausnahmsweise soll eine Begutachtung nach Aktenlage möglich sein. Um jedoch einen unerwünschten Antragsstau bei In-Kraft-Treten des neuen Gesetzes zu vermeiden, wird über eine Übergangsregelung für einen begrenzten Zeitraum unter eingeschränkten Voraussetzungen bei bereits anerkannten Pflegebedürftigen, bei deren Begutachtung der Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung noch nicht geprüft werden konnte, die Möglichkeit der Begutachtung nach Aktenlage erweitert.

Die nachfolgend beschriebene Übergangsregelung findet bei Personen im ambulanten Bereich Anwendung, für die bereits Pflegebedürftigkeit nach den Kriterien des SGB XI festgestellt wurde und die bis zum 30. 06. 2002 auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI begutachtet werden. Diese Personen können auf der Basis des bereits vorliegenden Pflegegutachtens sowie anderer medizinischpflegerischer Unterlagen ggf. dem genannten Personenkreis zugeordnet werden, ohne dass generell für alle Antragsteller die Einschaltung des MDK bzw. eine persönliche Begutachtung notwendig ist. Das Verfahren gliedert sich in bis zu drei Schritte.

Schritt 1: Gezielte Sichtung durch die Pflegekasse

Bei Anträgen von Versicherten auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI werden zunächst von der Pflegekasse die vorliegenden MDK-Pflegegutachten gesichtet. Anträge für Kinder sind ausnahmslos dem MDK vorzulegen.

Die Pflegekasse kann selbständig positiv entscheiden, falls im vorliegenden Pflegegutachten eine der nachfolgenden Diagnosen als erste oder zweite pflegebegründende Diagnose (Punkt 4 des gestrafften Gutachtens – Anhang 4 der Begutachtungs-Richtlinien – bzw. Punkt 4. 2.5 bisheriges Gutachten – Anhang 2 der Begutachtungs-Richtlinien –) benannt ist:

• –  Demenz,
• –  Alzheimer Krankheit,
• –  Altersverwirrtheit,
• –  Mittel- bis hochgradiger Schwachsinn (Schwere Intelligenzminderung, Oligophrenie, Imbezillität),
• –  Down-Syndrom (Trisomie 21, Mongolismus),

und eine der folgenden Fähigkeitsstörungen:

• –  kann nicht für Sicherheit sorgen,
• –  kann sich nicht situativ anpassen,
• –  kann soziale Bereiche des Lebens nicht selbständig sichern

entsprechend den nachfolgenden Ausführungen im Gutachten dokumentiert ist.

Im gestrafften Gutachten – Anhang 4 der Begutachtungs-Richtlinien – finden sich Aussagen zu Fähigkeitsstörungen unter Punkt 3.4 „Nervensystem/Psyche“

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einschließlich der Tabelle. In der Tabelle als auffällig dokumentierte Items setzen voraus, dass im voranstehenden Freitext Fähigkeitsstörungen beschrieben werden, die – mit Ausnahme anderer Leiden des Nervensystems – auf eine Demenz, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung zurückzuführen sind. In der Tabelle unter Punkt 3.4 müssen mindestens zwei Items als „auffällig“ gekennzeichnet sein, davon wenigstens ein Item auf

• –  Orientierung,
• –  Gedächtnis,
• –  Tag-/Nachtrhythmus,
• –  situatives Anpassen,
• –  soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen

entfallen.

Im bisherigen Gutachten – Anhang 2 der Begutachtungs-Richtlinien – finden sich Aussagen zu Fähigkeitsstörungen unter Punkt 4. 2.4 „des ZNS und der Psyche“ sowie unter Punkt 4.3 „Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens“. Mindestens zwei der ATL (4. 3.2, 4. 3.3, 4. 3.8, 4. 3.9 und 4. 3.11) müssen als „teilweise unselbständig“ oder „unselbständig“ dokumentiert sein, davon wenigstens eines auf die ATL

• –  4.3.2 „Sich situativ anpassen können“,
• –  4.3.3 „Für Sicherheit sorgen können“

entfallen.

In allen Fällen, in denen keine positive Entscheidung getroffen werden kann (d. h. die o. a. Voraussetzungen sind nicht erfüllt) oder Zweifel hinsichtlich einer eindeutigen positiven Bewertung bestehen, sind die Anträge unter Beifügung aller sachdienlichen Unterlagen (Vorgutachten, Pflegetagebuch, weitere vorhandene Unterlagen) im Rahmen einer sozialmedizinischen Fallberatung – siehe Schritt 2 – dem MDK vorzulegen.

Schritt 2: Sozialmedizinische Fallberatung (ehemals SMV)

Im Regelfall werden dem MDK die Anträge gesammelt zur Beratung durch einen in der Pflegebegutachtung erfahrenen Gutachter vorgelegt. Der MDK bewertet ihm vorgelegte Unterlagen, insbesondere die Schädigungs- und Funktionsbeschreibung im Bereich Nervensystem/Psyche, ATL und pflegerelevante Aspekte der Vorgeschichte.

Es bestehen drei Optionen:

• –  Abschließende schriftliche Stellungnahme
• –  Einbeziehung weiterer noch zu beschaffender Unterlagen und Beurteilung nach Aktenlage
• –  Überleitung in Schritt 3, wenn keine eindeutige Beurteilung möglich ist

Schritt 3: Hausbesuch zur Feststellung erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Ist eine Entscheidung nach Aktenlage (Schritt 1 und 2) nicht möglich, wird durch den MDK ein Hausbesuch zur Feststellung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz durchgeführt. Dabei wird der Gutachter in der Regel nur das Assessmentverfahren durchführen. Falls der Gutachter Hinweise auf pflegestufenrelevante Veränderungen im Vergleich zum Vorgutachten fest-

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stellt, erstellt er ein vollständiges Gutachten. Eine routinemäßige Erstellung eines vollständigen Gutachtens kommt aufgrund der Antragslage nicht in Betracht.

Zusätzliche Betreuungsleistungen § 45b SGB XI

(1)  Pflegebedürftige, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können neben den in diesem Kapitel vorgesehenen Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen und erhalten zu deren Finanzierung einen zusätzlichen Betreuungsbetrag in Höhe von bis zu 460 Euro je Kalenderjahr. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Pflegebedürftigen entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen

• 1.  der Tages- oder Nachtpflege,
• 2.  der Kurzzeitpflege,
• 3.  der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, oder
• 4.  der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.

(2)  Die Pflegebedürftigen erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Betreuungsleistungen. Wird der Betrag von 460 Euro in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das Folgejahr übertragen werden. Pflegebedürftige, die erst im Laufe eines Kalenderjahres die Leistungsvoraussetzungen nach § 45a erfüllen, erhalten den Betrag von 460 Euro anteilig.

(3)  Die zuständige Pflegekasse oder das zuständige private Versicherungsunternehmen stellt den Pflegebedürftigen auf Verlangen eine Liste der in ihrem Einzugsbereich vorhandenen qualitätsgesicherten Betreuungsangebote zur Verfügung, deren Leistungen mit dem Betreuungsbetrag nach Satz 1 finanziert werden können. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zu bestimmen.

1.  Leistungsvoraussetzungen

Voraussetzung für die Gewährung zusätzlicher Betreuungsleistungen ist nicht nur, dass ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung im Sinne des § 45a SGB XI vorliegt, sondern auch die Anerkennung als

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Pflegebedürftiger im Sinne des SGB XI. Unerheblich ist dabei die Pflegestufe. Somit können Versicherte, die die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht oder noch nicht erfüllen, die zusätzlichen Betreuungsleistungen auch nicht beanspruchen.

Zusätzliche Betreuungsleistungen sind Bestandteil der häuslichen Pflege, d. h. sie ergänzen die Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege des Pflegebedürftigen in der häuslichen Umgebung. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen wurde. Das gilt gleichermaßen, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder in einem Altenheim wohnt (siehe Ziffer 1 Abs. 1 zu § 36 SGB XI). Dem gegenüber kommen zusätzliche Betreuungsleistungen für Leistungsbezieher der vollstationären Pflege (§ 43 SGB XI) von vornherein nicht in Betracht.

2.  Leistungsinhalt

Zusätzliche Betreuungsleistungen ergänzen die allen Pflegebedürftigen grundsätzlich zustehenden Regelleistungen, wie beispielsweise die Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), das Pflegegeld (§ 37 SGB XI) oder die Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI). Hierauf bleibt der Anspruch unberührt. Bei den zusätzlichen Betreuungsleistungen handelt sich um einen Zuschuss, der zweckgebunden nur für die gesetzlich normierten Sachleistungsangebote, die nachfolgend genannt werden, in Betracht kommt. Hierbei handelt es sich um Angebote, die auf die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen/Lebenspartners bzw. Pflegepersonen ausgerichtet sind. Damit wird in einem ersten Schritt dem erheblichen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, den pflegende Angehörige/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen gerade bei geronto-psychiatrisch veränderten Menschen, geistig behinderten oder psychisch kranken Menschen leisten und in hohem Maße die Pflegeperson physisch und psychisch beansprucht, Rechnung getragen. Darüber hinaus sollen die zusätzlichen Betreuungsleistungen dazu beitragen, die Infrastruktur und damit das notwendige Angebot für die Anspruchsberechtigten sowie deren pflegenden Angehörigen/ Lebenspartner bzw. Pflegepersonen zu verbessern.

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen dienen der Erstattung von Aufwendungen, die dem Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme folgender Leistungen entstehen:

• –  Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege
  Der Zuschuss für zusätzliche Betreuungsleistungen kann die Regelleistung der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) insoweit ergänzen, als damit diese Leistungen für einen längeren Zeitraum oder in höherer Frequenz beansprucht werden können. Gefordert wird nicht, dass die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung bzw. die Kurzzeitpflegeeinrichtung ein spezielles auf den anspruchsberechtigten Personenkreis ausgerichtetes Leistungsangebot bereitstellt. Die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen/Lebenspartners bzw. Pflegepersonen sowie infra-

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• strukturfördernde Effekte stehen im Mittelpunkt. Maßgeblich für die Leistungsgewährung ist allein die finanzielle Eigenbelastung des Pflegebedürftigen aufgrund der Inanspruchnahme der Tages- oder Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege. Der Erstattungsleistung steht nicht entgegen, dass Pflegebedürftige bei ausgeschöpften Leistungen der Kurzzeitpflege das Pflegegeld nach § 37 SGB XI aufgrund der selbst sichergestellten Pflege erhalten. Eine Anrechnung des Pflegegeldes auf die zusätzlichen Betreuungsleistungen ist deshalb ausgeschlossen. Im Einzelfall könnte es sich anbieten, vorrangig den Zuschuss für zusätzliche Betreuungsleistungen einzusetzen. Hierauf sollte insbesondere in der Beratung nach § 7 SGB XI hingewiesen werden.
  Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege zählen auch die vom Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten. Die Fahr- und Transportkosten die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, zählen auch zu den erstattungsfähigen Eigenleistungen. Auch hierzu gilt die zuvor beschriebene Zielsetzung.

Beispiel 1

Tages-/Nachtpflege und zusätzliche Betreuungsleistung

Der Pflegebedürftige (Pflegestufe II) besucht an insgesamt 22 Tagen im Monat eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet einen täglichen Pflegesatz in Höhe von 45,66 EUR.

Berechnung des Entgelts:

45,66 EUR x 22 Tage = 1 004,52 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Die Pflegekasse kann nach § 41 SGB XI 921,00 EUR zur Verfügung stellen. Auf Antrag des Pflegebedürftigen erstattet die Pflegekasse die Differenz in Höhe von 83,52 EUR (1 004,52 EUR – 921,00 EUR) als zusätzliche Betreuungsleistung. Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 376,48 EUR.

Beispiel 2

Tages-/Nachtpflege, Pflegegeld und zusätzliche Betreuungsleistung

Der Pflegebedürftige (Pflegestufe I) besucht an insgesamt 7 Tagen im Monat eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet für diesen Zeitraum einen Pflegesatz in Höhe von insgesamt 230,40 EUR sowie für die Verpflegung 57,00 EUR.

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Die Pflegekasse übernimmt nach § 41 SGB XI den Pflegesatz in Höhe von 230,40 EUR (= 60 v. H. von 384,00 EUR). Ein anteiliges Pflegegeld kann die Pflegekasse in Höhe von 82,00 EUR (= 40 v. H. von 205,00 EUR) zahlen.

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Auf Antrag des Pflegebedürftigen werden die Kosten für die Verpflegung in der Tagespflegeeinrichtung in Höhe von 57,00 EUR als zusätzliche Betreuungsleistung erstattet. Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 403,00 EUR.

Beispiel 3

Pflegesachleistung, Tages-/Nachtpflege und zusätzliche Betreuungsleistung Der Pflegebedürftige (Pflegestufe II) nimmt Pflegesachleistungen im Wert von 545,48 EUR in Anspruch. Daneben besucht er an insgesamt 10 Tagen im Monat eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet einen täglichen Pflegesatz in Höhe von 45,66 EUR sowie für die Verpflegung und Investitionskosten 15,23 EUR.

Berechnung des Entgelts:

Pflegesatz 45,66 EUR x 10 Tage = 456,60 EUR

Verpflegung und Investitionskosten 15,23 EUR x 10 Tage = 152,30 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Für die Tagespflegeeinrichtung kann die Pflegekasse – neben der o. a. Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI – im Rahmen des § 41 SGB XI noch einen Betrag in Höhe von 375,52 EUR (921,00 EUR – 545,48 EUR) zur Verfügung stellen.

Auf Antrag des Pflegebedürftigen werden diesem die entstandenen Kosten in der Tagespflegeeinrichtung für den Pflegesatz in Höhe von 81,08 EUR (456,60 EUR – 375,52 EUR) sowie für die Verpflegung und Investitionskosten in Höhe von 152,30 EUR als zusätzliche Betreuungsleistung erstattet. Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 226,62 EUR.

Beispiel 4

Zusätzliche Betreuungsleistung

Der Pflegebedürftige (Pflegestufe II) besucht im Monat Juni an insgesamt 5 Tagen eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet einen täglichen Pflegesatz in Höhe von 45,66 EUR sowie für die Verpflegung 8,23 EUR.

Berechnung des Entgelts:

Pflegesatz 45,66 EUR x 5 Tage = 228,30 EUR

Verpflegung 8,23 EUR x 5 Tage = 41,15 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Auf Antrag des Pflegebedürftigen werden diesem die entstandenen Kosten in der Tagespflegeeinrichtung in Höhe von 269,45 EUR (228,30 EUR + 41,15 EUR) als zusätzliche Betreuungsleistung erstattet. Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 190,55 EUR.

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Die Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), das Pflegegeld (§ 37 SGB XI) oder die Kombinationsleistung (§ 38 SGB X) kann ohne Kürzung des Erstattungsbetrages für die zusätzliche Betreuungsleistung von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt werden.

• –  Zugelassene Pflegedienste mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung
  Dieses Angebot erstreckt sich auf spezielle Hilfen der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung mit den zentralen Inhalten der sozialen Betreuung bzw. tagesstrukturierender Maßnahmen. Ausgeschlossen sind von vornherein Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Damit ist klargestellt, dass die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI ungeachtet des Leistungsumfanges der Pflegekasse nicht zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen gehören. Der zugelassene Pflegedienst erstellt über das Angebot an spezielle Hilfen der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung ein Konzept, auf dessen Grundlage die Pflegekassen auf Landesebene über die Anerkennung als erstattungsfähige Betreuungsleistung entscheiden. Aus dem Konzept müssen insbesondere die Abgrenzung zu dem Regelangebot nach § 36 SGB XI, die Leistungen sowie die Qualität erkennbar werden.
• –  Niedrigschwellige Betreuungsangebote
  Zu den niedrigschwelligen Betreuungsangeboten zählen insbesondere Leistungen von/der
  • –  Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (z. B. Alzheimergruppen),
  • –  Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger/ Lebenspartner bzw. Pflegepersonen im häuslichen Bereich,
  • –  Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf,
  • –  Tagesbetreuung in Kleingruppen (Tagesmuttermodell) oder Einzelbetreuung,
  • –  Familienentlastenden Dienste.
  
  Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass es sich um geförderte bzw. förderungsfähige Angebote nach § 45c SGB XI handelt. Das Nähere hierzu ist in den Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur Förderung von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen nach § 45c Absatz 6 SGB XI vom 24. 7. 2002 geregelt. Um welche niedrigschwelligen Betreuungsangebote es sich im Einzelnen handelt, bestimmt das jeweilige Land auf der Grundlage einer Rechtsverordnung. Die anerkannten Betreuungsangebote werden vom Land bzw. einer vom Land bestimmten Stelle den Landesverbänden der Pflegekassen mitgeteilt.

Die Pflegekasse hat dem Pflegebedürftigen auf Wunsch eine Liste über die in seinem Einzugsbereich vorhandenen qualitätsgesicherten Betreuungsleistun-

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gen auszuhändigen. Dies ermöglicht dem Pflegebedürftigen und seinen Pflegepersonen eine Übersicht darüber zu erhalten, welche konkreten Leistungsangebote mit dem zusätzlichen Betreuungsbetrag in Anspruch genommen werden können.

3.  Leistungsumfang und Zahlung

Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die ihm entstandenen Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen ab 01. 04. 2002 bis zu 460,00 EUR im Kalenderjahr. Dieser Betrag wird auf Nachweis gewährt und ergänzt die ambulanten Leistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Kombinationsleistung) sowie die teil- bzw. stationären Leistungen (Tages-/Nachtpflege, Kurzzeitpflege). Dies gilt auch für Pflegebedürftige, die Leistungen nach § 43a SGB XI erhalten und diese zusätzlichen Betreuungsangebote während der Betreuung an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten in der Familie in Anspruch nehmen. Für Beihilfeberechtigte gilt § 28 Abs. 2 SGB XI entsprechend (siehe Ziffer 2 zu § 28 SGB XI).

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen sind zu beantragen. Antragsberechtigt ist der versicherte Pflegebedürftige oder ein von dieser Person Bevollmächtigter bzw. dessen Betreuer oder gesetzlicher Vertreter. Der Antrag kann sich auf die Feststellung zum anspruchsberechtigten Personenkreis oder auf eine konkrete Betreuungsleistung beziehen. Wird ein Nachweis über die erbrachten Aufwendungen für Betreuungsleistungen eingereicht, ist dies als Antrag zu werten.

Erfüllt der Pflegebedürftige die Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungsgewährung erst im Laufe eines Kalenderjahres, ist der Leistungsbetrag anteilig zur Verfügung zu stellen. D. h. der Betrag in Höhe von 460,00 EUR ist anteilig für die Monate, für die ein Anspruch besteht, zu gewähren. Wird erst im Laufe eines Kalendermonats der Anspruch auf die Leistung erfüllt, ist dieser als voller Monat zu berücksichtigen.

Beispiel

Pflegebedürftiger der Pflegestufe II erfüllt ab 15. 05. 2003 die Anspruchsvoraussetzungen nach § 45a SGB XI.

Im laufenden Kalenderjahr kann der Pflegebedürftige in Höhe von 306,67 EUR (460,00 EUR : 12 x 8) die zusätzliche Betreuungsleistung in Anspruch nehmen.

Abweichend von der o. a. Regelung erfolgt im Jahre 2002 keine anteilige Kürzung des Leistungsumfanges von 460,00 EUR, dabei ist unerheblich zu welchem Zeitpunkt im Jahre 2002 die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden.

4.  Übertragung des Leistungsanspruchs auf das Folgejahr

Die in einem Kalenderjahr von dem Pflegebedürftigen nicht in Anspruch genommenen Leistungen werden auf das nächste Kalenderjahr übertragen. Ein Antrag des Pflegebedürftigen ist hierzu nicht erforderlich. Wird der auf das fol-

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gende Kalenderjahr übertragene Leistungsanspruch nicht ausgeschöpft, verfällt dieser Anspruch. Somit ist der Übertrag nur in das Folgejahr möglich; Überträge in das übernächste Kalenderjahr scheiden aus.

Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen § 45c SGB XI

(1)  Zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und Versorgungskonzepte insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige fördern die Spitzenverbände der Pflegekassen im Wege der Anteilsfinanzierung aus Mitteln des Ausgleichsfonds mit 10 Millionen Euro je Kalenderjahr den Auf- und Ausbau von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige. Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung durchführen, beteiligen sich an dieser Förderung mit insgesamt zehn vom Hundert des in Satz 1 genannten Fördervolumens.

(2)  Der Zuschuss aus Mitteln der sozialen und privaten Pflegeversicherung ergänzt eine Förderung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote und der Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf durch das jeweilige Land oder die jeweilige kommunale Gebietskörperschaft. Der Zuschuss wird jeweils in gleicher Höhe gewährt wie der Zuschuss, der vom Land oder von der kommunalen Gebietskörperschaft für die einzelne Fördermaßnahme geleistet wird, so dass insgesamt ein Fördervolumen von 20 Millionen Euro im Kalenderjahr erreicht wird. Soweit Mittel der Arbeitsförderung bei einem Projekt eingesetzt werden, sind diese einem vom Land oder von der Kommune geleisteten Zuschuss gleichgestellt.

(3)  Niedrigschwellige Betreuungsangebote im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 sind Betreuungsangebote, in denen Helfer und Helferinnen unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen sowie pflegende Angehörige entlasten und beratend unterstützen. Die Förderung dieser niedrigschwelligen Betreuungsangebote erfolgt als Projektförderung und dient insbesondere dazu, Aufwandsentschädigungen für die ehrenamtlichen Betreuungspersonen zu finanzieren, sowie notwendige Personal- und Sachkosten, die mit der Koordination und Organisation der Hilfen und der fachlichen Anleitung und Schulung der Betreuenden durch Fachkräfte verbunden sind. Dem Antrag auf Förderung ist ein Konzept zur Qualitätssicherung des Betreuungsangebotes beizufügen. Aus dem Konzept muss sich ergeben, dass eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung der ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert ist. Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Betreuungsangebote kommen in Betracht Betreuungsgruppen für Demenzkranke, Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pfle-

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gender Angehöriger im häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige im Sinne des § 45a sowie Familienentlastende Dienste.

(4)  Im Rahmen der Modellförderung nach Absatz 1 Satz 1 sollen insbesondere modellhaft Möglichkeiten einer wirksamen Vernetzung der für demenzkranke Pflegebedürftige erforderlichen Hilfen in einzelnen Regionen erprobt werden. Dabei können auch stationäre Versorgungsangebote berücksichtigt werden. Die Modellvorhaben sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels abgewichen werden. Für die Modellvorhaben ist eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vorzusehen. Soweit im Rahmen der Modellvorhaben personenbezogene Daten benötigt werden, können diese nur mit Einwilligung des Pflegebedürftigen erhoben, verarbeitet und genutzt werden.

(5)  Um eine gerechte Verteilung der Fördermittel der Pflegeversicherung auf die Länder zu gewährleisten, werden die Fördermittel der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach dem Königsteiner Schlüssel aufgeteilt.

(6)  Die Spitzenverbände der Pflegekassen beschließen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. nach Anhörung der Verbände der Behinderten und Pflegebedürftigen auf Bundesebene Empfehlungen über die Voraussetzungen, Ziele, Dauer, Inhalte und Durchführung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel für die niedrigschwelligen Betreuungsangebote und die Modellprojekte. In den Empfehlungen ist unter anderem auch festzulegen, dass jeweils im Einzelfall zu prüfen ist, ob im Rahmen der neuen Betreuungsangebote und Versorgungskonzepte Mittel und Möglichkeiten der Arbeitsförderung genutzt werden können. Die Empfehlungen bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und der Länder. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Umsetzung der Empfehlungen zu bestimmen.

(7)  Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) überwiesen werden. Näheres über das Verfahren der Auszahlung der Fördermittel, die aus dem Ausgleichsfonds zu finanzieren sind, sowie über die Zahlung und Abrechnung des Finanzierungsanteils der privaten Versicherungsunternehmen regeln das Bundesversicherungsamt, die Spitzenverbände der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. durch Vereinbarung.

Allgemeines

Diese Regelung zielt darauf ab, verstärkt Pflegearrangements zu entwickeln, die insbesondere für demenziell Erkrankte und ihre pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen mehr Lebensqualität schaffen. So sollen

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beispielsweise der Auf- und Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote, bei denen ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter fachlicher Anleitung die Betreuung dementer Menschen übernehmen können, gefördert sowie Versorgungskonzepte und -strukturen weiterentwickelt werden.

Zu den Voraussetzungen und Zielen sowie zur Dauer, zu Inhalten und zur Durchführung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel für die niedrigschwelligen Betreuungsangebote und die Modellprojekte haben die Spitzenverbände der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. am 24. 7. 2002 die Empfehlungen zur Förderung von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen nach § 45c Abs. 6 SGB XI beschlossen. Der Empfehlung haben das Bundesministerium für Gesundheit sowie die Länder zugestimmt.

Die finanziellen Mittel werden unmittelbar aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung finanziert. Da die Leistungsgewährung der Pflegeversicherung eine finanzielle Beteiligung der Länder voraussetzt, haben die Länder das Nähere über die Umsetzung der Empfehlungen durch Rechtsverordnung zu regeln.

Kostenerstattung § 91 SGB XI

(1)  Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85 und 89 verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar mit den Pflegebedürftigen vereinbaren.

(2)  Den Pflegebedürftigen werden die ihnen von den Einrichtungen nach Absatz 1 berechneten Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen erstattet. Die Erstattung darf jedoch 80 vom Hundert des Betrages nicht überschreiten, den die Pflegekasse für den einzelnen Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit nach dem Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels zu leisten hat. Eine weiter gehende Kostenerstattung durch einen Träger der Sozialhilfe ist unzulässig.

(3)  Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für Pflegebedürftige, die nach Maßgabe dieses Buches bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind.

(4)  Die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sind von der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung rechtzeitig auf Rechtsfolgen der Absätze 2 und 3 hinzuweisen.

1.  Allgemeines

Die häuslichen Pflegeeinsätze von Sozialstationen und anderen ambulanten Pflegediensten sowie die teil- und vollstationären Pflegeleistungen werden als Dienst- oder Sachleistungen von den Pflegekassen – bis zum jeweiligen Höchstwert – unmittelbar den Trägern der Pflegeeinrichtungen vergütet. Hiervon macht § 91 SGB XI eine Ausnahme für Pflegeeinrichtungen, die bewusst

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auf den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen verzichten oder mit denen eine solche Vereinbarung – z. B. wegen unangemessener Forderungen – nicht zustande kommt.

2.  Leistungsumfang

(1)  Die Erstattung richtet sich nach der Höhe des individuellen Leistungsanspruchs des Pflegebedürftigen nach den §§ 36, 38, 39 und 41 bis 43 SGB XI und beträgt höchstens 80 v. H. der tatsächlich entstandenen Aufwendungen, max. jedoch 80 v. H. der Höchstwerte nach den §§ 36, 41, 42 und 43 SGB XI. Sofern Leistungen der vollstationären Pflege beansprucht werden, beträgt der Leistungsanspruch 80 v. H. von 75 v. H. des Heimentgelts. Die eingangs beschriebene Verfahrensweise gilt auch bei Beihilfeempfängern. Vom ermittelten Leistungsanspruch übernimmt die Pflegekasse die Hälfte. Die Kombinationsleistung wird auch bei Beihilfeempfängern auf der Grundlage des § 38 SGB XI (siehe Ziffer 1 zu § 38 SGB XI) ermittelt und der Anteil der Sachleistung (tatsächlich entstandene Aufwendungen bzw. die Höchstwerte) auf 80 v. H. begrenzt, nicht hingegen das Pflegegeld. Die Pflegekasse gewährt die dem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungen zur Hälfte. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist aber davon abhängig, dass es sich bei der in Anspruch genommenen Einrichtung um eine Vertragseinrichtung nach den §§ 71, 72 SGB XI handelt.

(2)  Der von der Pflegekasse nicht erstattete Vergütungsteil kann nicht von einem Träger der Sozialhilfe übernommen werden.

(3)  Die in Anspruch genommene Pflegeeinrichtung hat die Pflegebedürftigen, ihre Angehörigen und ihren Lebenspartner rechtzeitig darauf hinzuweisen, dass sie lediglich einen begrenzten Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Pflegekasse und keinen Anspruch auf Erstattung des Differenzbetrages durch einen Träger der Sozialhilfe haben.

Bezieher von Leistungen nach den bis zum 31. 03. 1995 geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit Artikel 45 PflegeVG

(1)  Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31. März 1995 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten haben, werden mit Wirkung vom 1. April 1995 ohne Antragstellung in die Pflegestufe II eingestuft und erhalten Leistungen nach dem Vierten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch in dem Umfang, der für Pflegebedürftige im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehen ist. Sie werden auf Antrag der Pflegestufe III zugeordnet und erhalten Leistungen in dem Umfang, der für Pflegebedürftige im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehen ist, wenn festgestellt wird, dass Pflegebedürftigkeit im entsprechenden Umfang vorliegt. Wird der Antrag bis zum 30. Juni 1995 gestellt, wird die Zuordnung zur

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Pflegestufe III rückwirkend ab 1. April 1995 vorgenommen, bei späterer Antragstellung ab dem Zeitpunkt der Antragstellung.

(2)  Die Krankenkassen stellen den Pflegekassen die für die Leistungsgewährung notwendigen Unterlagen zur Verfügung und übermitteln die erforderlichen personenbezogenen Daten.

1.  Allgemeines

Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31. 03. 1995

• –  Leistungen nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit erhielten,
• –  bzw. nur deshalb keine Leistungen nach den bis dahin geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit erhielten, weil
  • 1.  die Leistung nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit wegen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V entfiel,
  • 2.  der Anspruch wegen eines (evtl. vorübergehenden) Aufenthalts außerhalb des Haushalts bzw. der Familie nicht bestand (z. B. bei einer stationären medizinischen Rehabilitationsleistung),

sind ohne Antragstellung und ohne Begutachtung durch den MDK ab 01. 04. 1995 von der Pflegekasse in die Pflegestufe II eingestuft worden und erhalten seitdem die dementsprechenden Leistungen nach den §§ 36 bis 42 und 44 SGB XI. Zur Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen nach § 44 SGB XI ist eine Bewertung der Pflegezeiten der Pflegeperson(en) zur Einschätzung der Rentenversicherungspflicht durch den Gutachter des MDK nicht zwingend erforderlich. Der MDK sollte nur dann eingeschaltet werden, wenn die Angaben der Pflegeperson(en) nicht plausibel erscheinen.

2.  Höherstufung

(1)  Beantragt der Pflegebedürftige die Einstufung in die Pflegestufe III, ist der MDK mit der Prüfung nach § 18 SGB XI zu beauftragen. Wurde der Antrag rechtzeitig bis zum 30. 06. 1995 gestellt und lag Pflegebedürftigkeit im entsprechenden Umfang vor, so erfolgte die Zuordnung zur Pflegestufe III rückwirkend ab dem 01. 04. 1995, bei späterer Antragstellung ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Bei rückwirkender Zuordnung zur Pflegestufe III wurde das Pflegegeld nach § 37 SGB XI ab dem 01. 04. 1995 erhöht. Eine rückwirkende Erhöhung der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI bzw. der teilstationären Pflege nach § 41 SGB XI war nur möglich, wenn und soweit der Wert der tatsächlich in Anspruch genommenen Pflegeeinsätze bzw. die Aufwendungen für die teilstationäre Pflege überschritten (analog § 13 Abs. 3 SGB V, Urteil des BSG vom 30. 09. 1993 – 4 RK 1/92 – USK 9371, vgl. auch Artikel 49 PflegeVG) wurde.

(2)  Für die Wiederholung von Begutachtungen durch den MDK gilt § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI.

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3.  Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht erfüllt

Ergibt sich im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III, dass sich die tatsächlichen Verhältnisse gegenüber der letzen Begutachtung zur Feststellung der Schwerpflegebedürftigkeit nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit verändert haben, z. B. eine Verminderung der Pflegestufe bzw. die Pflegebedürftigkeit sinkt unter die Pflegestufe I (z. B. infolge einer erfolgreichen Leistung zur medizinischen Rehabilitation), sind die Leistungen für die Zukunft zu vermindern bzw. aufzuheben (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, Urteil des BSG vom 23. 03. 1988 – 3 RK 9/87 – USK 8837).

Sofern im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III durch den MDK festgestellt wird, dass sich an den tatsächlichen Verhältnissen gegenüber der letzten Begutachtung keine Veränderung ergeben hat, sich jedoch allein aufgrund der Kriterien der Pflegeversicherung eine Änderung ergibt, verbleibt es weiterhin bei der bisherigen Einstufung (Pflegestufe II). Weitere Wiederholungsbegutachtungen bleiben aber im Hinblick auf etwaige Änderungen im Übrigen erforderlich.

Wird im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III durch den MDK festgestellt, dass bereits vor dem 01. 04. 1995 nur Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe I bzw. keine Pflegebedürftigkeit vorlag, d. h. der Verwaltungsakt, mit dem die Leistungen nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit zugebilligt wurden, fehlerhaft war, verbleibt es bei der bisherigen Einstufung (Pflegestufe II). Zwar kann nach § 45 Abs. 2 SGB X ein Verwaltungsakt für die Zukunft zurückgenommen werden, es ist jedoch zu berücksichtigen, dass § 45 Abs. 3 Satz 1 SGB X eine Zeitschranke von zwei Jahren nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes errichtet.

   ¹   Die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien – PflRi – in der Fassung vom 22. 08. 2001 als Anlage 1 dieses Gemeinsamen Rundschreibens sind unter C 400 abgedruckt; die Härtefall-Richtlinien als Anlage 2 unter C 405. Von dem Abdruck der Anlage 3 (Beihilfevorschriften), der Anlage 4 (Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt) mit Anlagen 1 und 2 (Übersichten und Formular) wurde abgesehen.

   ²   Stand 9. 3. 2007.

   ²   Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen für teil- und vollstationäre Pflegeeinrichtungen, die am 31. 12. 2001 bereits zur Versorgung zugelassen waren, sind erst ab 01. 01. 2004 verpflichtend.

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