LSG Niedersachsen-Bremen: Keine Vergütung von Corona-Tests während einer laufenden Abrechnungsprüfung

ESV-Redaktion Recht

LSG Niedersachsen-Bremen: Die Kontrolle von Leistungserbringern im Medizinsektor unterliegt streng formalen Regeln (Foto: PhotoSG/stock.adobe.com)

Durfte die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) die Vergütung von Corona-Tests während einer Abrechnungsprüfung vorläufig einstellen, obwohl sich das betreffende Testzentrum deshalb in seiner Existenz gefährdet sah? Diese Frage hat das LSG Niedersachsen-Bremen kürzlich entschieden.

In dem Streitfall machte ein Testzentrum in einem Eilverfahren gegenüber der KVN Forderungen von etwa 380.000 EUR geltend. Für Tests im Winter 2021/22 hatte die KVN schon ungefähr 220.000 EUR an das Unternehmen gezahlt. Im Frühjahr 2022 leitete die Staatsanwaltschaft gegen Geschäftsführer des Testzentrums dann ein Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs eingeleitet. Dies nahm die KVN zum Anlass, die Zahlung auszusetzen und eine vertiefte Abrechnungsprüfung durchzuführen.

Antragsteller: Zurückhaltung der Zahlung ist existenzgefährdend

Nach Einstellung des Ermittlungsverfahrens im September 2022 verlangte das Unternehmen von der KVN die Wiederaufnahme der Zahlungen bzw. Abschläge. Nach dem weiteren Vortrag des Unternehmens drohte diesem die Insolvenz und dem Geschäftsführer die Obdachlosigkeit.

Kassenärztliche Vereinigung: Keine Leistungen während laufender Prüfung

Der Hinweis des Antragstellers auf seine Existenzgefährdung blieb ohne Erfolg: Die KVN verwies auf die noch laufende Prüfung, denn nach einem Hinweis hätte sie konkrete und deutliche Anhaltspunkte darüber erhalten, dass nur ein geringer Teil der abgerechneten Tests tatsächlich durchgeführt wurde.

Auch habe das Unternehmen seine Test-Dokumentationen nicht alle in digitaler Form eingereicht, die vorgeschrieben war. Darüber hinaus seien mehrere Kisten mit Papieren mit wahrscheinlich nachträglichen Veränderungen eingereicht worden, die nicht mit den digitaler Form eingereichten Dokumenten übereinstimmten. Schließlich habe der Geschäftsführer des Testzentrums im Rahmen der Handelsregistereintragung mehrere Vorstrafen wegen Betrugs verschwiegen. Die Sache landete dann beim LSG Niedersachsen-Bremen.

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LSG Niedersachsen-Bremen: Nur die streng formal korrekte Abrechnung ermöglicht eine ordnungsgemäße Qualitätssicherung

Das LSG schloss sich der Auffassung der KVN an – und zwar im Wesentlichen mit folgenden Überlegungen:

Kernelement der Kontrolle: Die Kontrolle von Leistungserbringern im Bereich Medizin unterliegt als Kern-Element streng formalen Regeln, die auch der Leistungserbringer zwingend einzuhalten hat.

Qualitätssicherung: Erste die formal korrekte Abrechnung ermöglicht im Massenabrechnungsverfahren eine Qualitätssicherung.

Konsequenzen von Verstößen: Verstöße der Leistungserbringer gegen die Abrechnungsregelungen können zum vollen Ausfall der Entgeltansprüche führen.

Quelle: PM des LSG Niedersachsen-Bremen vom 06.02.2023 zum Beschluss vom 20.10.2023 – L 4 KR 549/22 B ER

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