Zugelassene Krankenhäuser können von der Krankenkasse (KK) nur dann eine Vergütung verlangen, wenn die Behandlung des Versicherten erforderlich und wirtschaftlich ist. Umstritten ist allerdings, ob hierfür auch eine vertragsärztliche Einweisung erforderlich ist. Für Klarheit hat nun eine aktuelle Entscheidung des Bundessozialgerichts gesorgt.

In dem Streitfall hatte ein Krankenhaus den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten teilstationär vom 16.08.2011 bis zum 06.10.2011 in ihrer Tagesklinik behandelt. Der Krankenhausträger berechnete der Beklagten hierfür insgesamt etwa 5.596 Euro.

Beklagte: Kein Vergütungsanspruch ohne ärztliche Einweisung

Die Beklagte KK lehnte die Zahlung ab. Nach ihrer Auffassung setzt der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses eine vertragsärztliche Einweisung voraus. Dabei berief sich die KK auf § 3 des Vertrags zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen nach § 112 SGB V. Danach muss die Behandlung in einem Krankenhaus von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet sein.

Diese Verordnung habe in dem vorliegenden Fall gefehlt, so dass die Behandlung im Rahmen „Selbsteinweisung“ erfolgt wäre, so die Beklagte weiter.

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Uneinigkeit bei den Vorinstanzen

Die Vorinstanzen vertraten der Bewerung dieses Falles unterschiedliche Auffassungen: 

• So gab die die Ausgangsinstanz – das Sozialgericht (SG) Hannover – der Beklagten Recht und wies die Zahlungsklage ab.
• Demgegenüber hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen dem Zahlungsantrag des Klägers stattgegeben. Danach steht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kraft Gesetzes in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, denn dessen Versorgung wäre erforderlich und wirtschaftlich gewesen. Eine vertragsärztliche Einweisung ist nach dieser Auffassung auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung für den Vergütungsanspruch. Gegen diese Entscheidung wendete sich die Beklagte mit ihrer Revision.

Im Wortlaut: § 39 SGB V – in der Fassung durch Artikel 3 Nummer 2 KHRG vom 17.3.2009

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. (2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden. (…)

 

§ 3 Ziffer 2 des Vertrags nach § 112 SGB V zwischen Krankenhausträger und KK

(2) Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär/vor- und nachstationär) wird durchgeführt, wenn sie - von Notfällen abgesehen - von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und  .... ()

BSG: Vergütungsanspruch entsteht, wenn Behandlung erforderlich und wirtschaftlich ist

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) schloss sich der Auffassung der Berufungsinstanz an. Auch die Richter aus Kassel sehen in der ärztlichen Einweisung/Verordnung keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenasse und begründeten dies im Wesentlichen wie folgt:

• Vergütungsanspruch kraft Gesetzes: Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung entsteht nach Auffassung des Senats unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Eine vertragsärztliche Verordnung ist auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs.
• Versorgungslücken und Haftungsrisiken drohen: Ansonsten würde dem Senat zufolge die Gefahr von Versorgungslücken bestehen. Zudem wären Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Sie dürfen Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nämlich nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken.

• Vertragliche Regelung in Niedersachsen verstößt gegen Bundesrecht: Zwar weicht die Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag, auf die die Beklagte sich beruft, hiervon ab. Allerdings verstößt diese Regelung gegen Bundesrecht, so der 1. Senat des BSG in Kassel abschließend.

Quelle: PM des BSG vom 19.06.2018 zur Entscheidung des BSG vom selben TAG – AZ B 1 KR 26/17 R.

Die richtige Entscheidung zählt KRS Krankenhaus-Rechtsprechung Schriftleitung: Dr. jur. Behrend Behrends Monat für Monat die aktuelle Rechtsprechung zum Krankenhausrecht: KRS informiert Sie jeden Monat über die wichtigsten Entscheidungen der obersten Gerichte und über richtungweisende Entscheidungen der unteren Instanzen. Zuverlässig abgedeckt werden u. a. das Krankenhausfinanzierungs- und -entgeltrecht, Vertrags- und Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, Arbeitsrecht Steuerrecht

(ESV/bp)